【骨麻征途】文献导读 | 破解“跷跷板”难题：脊柱侧弯矫形中，如何兼顾肌松与神经监测？

深度解析医学证据，DeepEvidence为你支撑决策

01 导语

在复杂脊柱侧弯矫形手术中，麻醉医生常常被困在一个尴尬的“跷跷板”上：一头是外科医生，他们需要深度的肌肉松弛来优化术野、控制出血；另一头是神经生理医师，他们强烈要求患者保留足够的肌肉反应，以维持运动诱发电位（MEP）监测，从而预防不可逆的神经损伤。

今天我们要解读的这篇最新研究，巧妙选用了一种短效肌松药——米库氯铵（Mivacurium），为这一高风险手术的麻醉管理开辟了全新视角。 

文献名片

题目： 全凭静脉麻醉下米库氯铵用于青少年脊柱侧弯手术维持运动诱发电位的ED₅₀和ED₉₅：一项改良Dixon序贯探索研究

发表期刊：Drug Design, Development and Therapy

研究类型： 剂量探索研究（改良Dixon序贯法）

02 核心研究设计

本研究为前瞻性临床试验，已在临床试验注册中心完成注册，并严格遵循伦理标准。为了精准测算药物剂量，研究团队设计了严密的试验流程：

1. 挑剔的入组标准：研究对象是谁？

为了排除干扰因素，研究仅纳入了最“纯粹”的病例：

纳入：12~18岁、ASA I~II级、计划在神经监测（IONM）下择期行脊柱侧弯矫形手术的青少年。

排除：存在严重心肺/肝肾功能障碍、神经肌肉疾病、肢体肌力异常、丁酰胆碱酯酶（BChE）水平异常（影响米库氯铵代谢），以及存在MEP监测禁忌的患者。

2. 围术期管理：“精准把控”的麻醉流程

麻醉维持：采用全凭静脉麻醉（TIVA），全程靶控输注丙泊酚与瑞芬太尼，维持脑电双频指数（BIS）在40~60之间。

肌松策略的“两段式”切换：前期（满足外科显露）： 气管插管后，持续输注米库氯铵，将患者维持在中度肌松状态（TOF计数 1~3），为外科医生提供完美的骨科显露条件。后期（进入监测阶段）： 显露完成后，停药等待肌力恢复（TOFr>75%且能引出MEP波形）。随后，依据“序贯法”设定的特定剂量，重新开始持续输注米库氯铵，并在每隔20分钟进行一次MEP监测（初始刺激电压设为对神经损伤高度敏感的 100 V）。

3. 试验的“大脑”：改良Dixon序贯法

这是本研究最巧妙的设计，它能用最少的样本量探索出精准的剂量：

初始剂量：第一例患者设为 10 μg·kg⁻¹·min⁻¹。

阶梯幅度：相邻患者的剂量增/减幅度为 0.5 μg·kg⁻¹·min⁻¹。

升降规则（敲黑板！）：

阳性结局（达标）：在100V电压下，全程能成功引出MEP波形。说明肌松没干扰监测，下一例患者增加剂量。

阴性结局（未达标）：MEP波形消失。说明肌松太深干扰了监测，下一例患者减少剂量。

终止条件： 一直探索，直到出现 7个阴阳性交叉折返点。

4.结局指标

主要指标：根据序贯法数据，利用Probit回归分析，计算出米库氯铵的半数有效剂量（ED₅₀）和95%有效剂量（ED₉₅）。

次要指标：包含血流动力学（给药前后的血压/心率波动）、不良反应（是否有皮肤红斑、支气管痉挛或意外体动），以及外科医生对外科术野条件的L-SRS评分。

03 研究结果

米库氯铵的初始输注剂量为 10 μg·kg⁻¹·min⁻¹，相邻剂量调整梯度为 0.5 μg·kg⁻¹·min⁻¹。为确保足够的统计学检验效能，持续招募患者直至达到7个交叉点且样本量超过20名受试者。共计 26 例患者参与了本研究。所有患者在整个手术过程中 BIS 均维持在 40~60 之间，无一例出现 BIS > 60 或 < 40 持续超过一分钟的情况。神经肌肉监测证实，所有患者在持续输注米库氯铵期间 TOF 计数（TOFc）均维持在1~3，直至手术显露完成，避免了因肌阵挛导致的严重手术干扰。待 TOFr 恢复至75% 且可引出 MEP 波形后，按序贯剂量设定法恢复米库氯铵输注。根据改良 Dixon 序贯法的要求，第一个交叉点之前的病例（即第1至第5例患者）被剔除。因此，最终共有21例患者被纳入最终统计分析（图1），其中男性3例，女性18例。

阳性与阴性病例的比较 (Comparisons Between the Positive and Negative Cases)

最终对 21 例患者进行了统计分析，包括 10 例阳性病例和 11 例阴性病例。两组患者在人口统计学变量（性别、年龄、身高、体重、ASA 分级）、术前基线情况（Cobb角、术前肝肾功能指标、电解质、BChE 活性）以及手术参数（手术时间、苏醒时间、拔管时间）方面均无统计学差异（p > 0.05）。详细信息见表1~3。

米库氯铵的ED₅₀与ED₉₅(ED₅₀andED₉₅of Mivacurium)

图2展示了青少年脊柱侧弯手术中监测 MEP 时持续输注米库氯铵的序贯给药图。正式纳入统计分析的初始剂量为 7.5 μg·kg⁻¹·min⁻¹。至7个交叉事件结束时，共纳入 21 例患者，其中阳性反应 10 例，阴性反应 11 例。利用 SPSS 软件进行 Probit 分析，得出模型方程为：Probit § = 22.008–3.041x。Pearson 卡方拟合优度检验结果为 χ² = 0.061，p = 0.97，表明模型拟合度良好。在青少年脊柱侧弯手术中，在 BIS 维持于 40~60 的 TIVA 维持下，且刺激电压处于 100 V 的低水平时，不干扰 MEP 波形引出的米库氯铵持续输注估计 ED50 为 7.24 μg·kg⁻¹·min⁻¹ (95% CI: 6.87 μg·kg⁻¹·min⁻¹ ~ 7.54 μg·kg⁻¹·min⁻¹)，ED95 为 6.70 μg·kg⁻¹·min⁻¹ (95% CI: 4.79 μg·kg⁻¹·min⁻¹ ~ 6.99 μg·kg⁻¹·min⁻¹)。剂量-反应曲线见图3。

安全性与有效性 (Safety and Effectiveness)

不良反应发生率：所有患者术中均未出现意外体动、支气管哮喘或自主呼吸恢复。6 例患者（28.57%）在诱导期间出现一过性胸部皮肤红斑，但未观察到 MAP 或 HR 发生显著变化。术中再次输注米库氯铵未引发皮肤红斑或血流动力学改变。

给药前后血流动力学变化：在三次米库氯铵给药前后（T1 vs T2，T3 vs T4，T5 vs T6），MAP 差异均无统计学意义（p > 0.05），见表4。同样，HR 差异也无统计学意义（p > 0.05），见表5。

血管活性药物的应用：7 例患者（33.33%）术中接受了小剂量麻黄碱（6 mg）。所有患者均未应用阿托品、去氧肾上腺素或乌拉地尔。

手术条件评估：TL1、TL2 和 TL4 时间点的 L-SRS 评分差异无统计学意义（p > 0.05）。TL1、TL2 和 TL4 时间点的 L-SRS 评分均显著高于 TL3 时间点的 L-SRS 评分（p < 0.05），见表6。

04 核心讨论：从数据到临床，我们得出了什么？

1.划定实用的“剂量滴定窗口”

研究最终测得，在100V刺激电压下不干扰MEP监测的米库氯铵持续输注参数为：

ED₅₀：7.24 μg·kg⁻¹·min⁻¹

ED₉₅：6.70 μg·kg⁻¹·min⁻¹

(注：因本研究的阳性终点是“成功保留波形”，因此剂量越小，引出波形的概率越高，故ED₉₅数值低于ED₅₀。)

临床怎么用？ 这并非枯燥的统计数据，而是给麻醉医生提供了一个极具实操价值的滴定区间（6.70~7.24）。在麻醉维持期，医生可将ED₅₀作为初始参考剂量，并在此狭窄的区间内，根据患者的肌松需求与MEP波形反馈进行极其精细的微调。

2.为什么是米库氯铵？

常规肌松药容易蓄积，限制其使用又会导致患者体动或术野受限。米库氯铵作为目前唯一的短效非去极化肌松药，由血浆丁酰胆碱酯酶（BChE）快速代谢。这种“快进快出”的特性，既能为外科医生提供良好的术野（L-SRS评分显著改善），又能在停止输注后让肌力迅速恢复，完美契合了神经监测（IONM）的按需特性。

3.组胺释放风险可控，安全性良好

使用米库氯铵，麻醉医生最担心的是组胺释放引起的过敏和血压波动。本研究给出了很好的防范范本：

预防措施：诱导前预注地塞米松，且米库氯铵推注时间严格大于30秒。

实际表现：仅少数患者（6例）出现一过性胸部皮肤红斑，全程未发生支气管痉挛。更重要的是，在给药前后的关键时间点，患者的血压（MAP）和心率（HR）极其平稳，证实了该给药方案的血流动力学安全性。

4.客观局限与未来展望

当然，本研究的适用场景有着严格的界定。目前得出的输注剂量，专门针对术前无神经损伤、在TIVA下手术的12~18岁青少年，且刺激电压设定为对损伤最敏感的100V低电压。

此外，基于小样本序贯法估算的ED₉₅精确度相对有限，主要作为临床参考。未来，我们期待能将此剂量方案扩展到常规脊柱或颅脑等更多需要神经监测的手术中，并通过更大样本的研究，持续优化围术期的肌松精准管理策略。

最终结论

在青少年脊柱侧弯TIVA麻醉中，维持6.70~7.24 μg·kg⁻¹·min⁻¹的米库氯铵持续输注，能够安全、有效地在“手术所需的肌肉松弛”与“高质量的MEP神经监测”之间达成完美平衡。

点评

术中神经电生理监测对麻醉管理提出了额外要求。部分外科领域指南和专家共识要求尽可能避免使用肌松药物，这给麻醉医师带来了核心难题：骨骼肌松弛药作为术中麻醉管理的核心药物之一，用与不用、如何把控，到底应当由谁来决策？

甲状腺手术中，喉返神经监测和肌松药使用的矛盾是该领域长期关注的焦点——肌松药物过量会干扰神经电信号监测，用量不足则可能引发术中体动或插管困难。国内学者已在这一方向开展了系列探索，包括证实吸入麻醉及全凭静脉麻醉下持续输注米库氯铵不影响甲状腺手术神经功能监测的EC50剂量研究，也有研究探讨了预注罗库溴铵联合米库氯铵的诱导方案，可在保证插管条件的同时不干扰神经监测实施。

受上述甲状腺手术研究思路的启发，本研究将目光转向同样依赖术中神经电生理监测（IONM）的脊柱侧弯手术场景，采用改良Dixon上下序贯法，在12~18岁青少年人群中首次精准界定了米库氯铵持续输注维持运动诱发电位（MEP）可引出的ED50为7.24 μg·kg⁻¹·min⁻¹、ED95为6.70 μg·kg⁻¹·min⁻¹，为麻醉科医师平衡“肌松效果”与“神经监测”提供了明确的剂量参考。

本研究选用米库氯铵具有充分的药理依据：作为目前临床唯一的短效非去极化肌松药，它作用时间短（约20分钟），停药后肌力恢复快，若需术中唤醒也便于管理；主要经丁酰胆碱酯酶代谢，持续输注不易蓄积，术后残余肌松风险低；相较于顺阿曲库铵，其对MEP的抑制效应更温和，停药后短时间即可快速恢复肌力，尤其适合需要间歇性评估神经功能的术中场景。本研究还有一项同期“姊妹”研究：针对另一种常用肌松药罗库溴铵，因它有舒更葡糖钠这一特异性拮抗药物，也便于术中快速拮抗、开展唤醒观察，我们按照相同的研究范式完成了研究，相关论文《罗库溴铵用于青少年患者脊柱侧弯手术不影响术中神经电生理监测的半数有效剂量》已发表，感兴趣的读者可参见《临床麻醉学杂志》2026年第3期。

总体而言，这是一项方法学严谨、临床转化价值高的剂量探索研究，其“从甲状腺手术神经监测借鉴方法学、向脊柱侧弯IONM拓展应用场景”的研究思路，也为肌松药在各类IONM辅助手术中的精准应用提供了可复制的研究范式。

原文链接

Zhang Y, Zhang S, Wei H, et al. Mivacurium Infusion ED50/ED95 for Maintaining Motor Evoked Potentials During Adolescent Scoliosis Surgery Under TIVA: A Modified Dixon Up-and-Down Sequential Dose-Finding Study. Drug Des Devel Ther. 2026.

陈永杰, 王博, 姚兰, 等. 米库氯铵持续输注用于全凭静脉麻醉下甲状腺手术的最大剂量：30例神经功能监测的序贯试验[J]. 南方医科大学学报, 2021, 41(1): 64-68.

张艺璇, 蒋鑫, 秦虹, 等. 罗库溴铵用于青少年患者脊柱侧弯手术不影响术中神经电生理监测的半数有效剂量[J]. 临床麻醉学杂志, 2026, 42(3): 320-323.