拨开迷雾:血脂异常和心力衰竭的关系

2020-04-29 王超 医格心领域

心力衰竭(心衰)是各种严重心脏疾病的终末期表现,具有发病率高、病死率高的特点,五年生存率与恶性肿瘤相近,严重者一年内病死率高达50%。在心力衰竭的发生发展过程中,血脂异常是其中尤为重要的危害因素。

心力衰竭(心衰)是各种严重心脏疾病的终末期表现,具有发病率高、病死率高的特点,五年生存率与恶性肿瘤相近,严重者一年内病死率高达50%。在心力衰竭的发生发展过程中,血脂异常是其中尤为重要的危害因素。今天我们就谈谈血脂异常和心力衰竭的相关内容,供大家参考。

2018年中国心力衰竭诊断和治疗指南根据心衰发生发展过程,将其分为4个阶段,旨在强调心衰重在预防(表1)。

心力衰竭4个阶段与纽约心脏协会(NYHA)心功能分级的比较▲

调脂治疗可降低心衰风险

中国心力衰竭诊断和治疗指南指出“根据血脂异常指南进行调脂治疗以降低心衰发生的风险(Ⅰ,A) ”2106年的欧洲急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南也同样指出血脂异常管理有助于延缓心衰的发生(表2)。

表2、心力衰竭4个阶段与纽约心脏协会(NYHA)心功能分级的比较▲

早期动物试验发现,胆固醇喂养可导致动脉粥样硬化斑块的形成。病理学研究表明斑块组织的核心是胆固醇。

故以低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)或总胆固醇(TC)升高为特点的血脂异常是动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)重要的危险因素;降低LDL-C水平,可显着减少 ASCVD 的发病及死亡危险。

其他类型的血脂异常,如甘油三酯(TG)增高或高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)降低与ASCVD发病危险的升高也存在一定的关联。有效控制血脂异常,对我国ASCVD防控具有重要意义。

庞大的血脂家族

血脂是血清中的胆固醇、TG 和类脂(如磷脂)等的总称,与临床密切相关的血脂主要是胆固醇和 TG。血脂不溶于水,必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白( Apo)结合形成脂蛋白才能溶于血液,被运输至组织进行代谢。

血脂家族就像一个黑帮家族,家族里大多是坏人但也有良民。具体如下:

1. 乳糜微粒(CM):CM 是血液中颗粒最大的脂蛋白,主要成分是 TG,占近90%,其密度最低。

2. 极低密度脂蛋白(VLDL):VLDL由肝脏合成,其TG含量约占55%,与CM一起统称为富含TG的脂蛋白。

3. 低密度脂蛋白(LDL):LDL由VLDL和IDL转化而来(其中的TG经酯酶水解后形成LDL),LDL 颗粒中含胆固醇约50%,是血液中胆固醇含量最多的脂蛋白,故称为富含胆固醇的脂蛋白。

4. 高密度脂蛋白(HDL):HDL主要由肝脏和小肠合成。HDL是颗粒最小的脂蛋白,其中脂质和蛋白质部分几乎各占一半。

5. 脂蛋白(a)[Lp(a)]:Lp(a)是利用免疫方法发现的一类特殊脂蛋白。Lp(a)脂质成分类似于 LDL。

虽然血脂家族包括HDL、LDL、IDL、VLDL、CM、Lp(a),但临床上血脂检测的项目TC、TG、LDL-C 、HDL-C、Apo A1、Apo B 和 Lp(a)并不能够充分反应血脂家族。

血脂检测项目有何意义?

目前血脂检测的项目只能从部分来推测整体。下面我们来谈一谈检测项目和其临床意义。

总胆固醇(TC):TC 是指血液中各种脂蛋白所含胆固醇之总和。影响TC水平的主要因素有:

①年龄与性别:TC水平常随年龄而上升,但70岁后不再上升甚或有所下降,中青年女性低于男性,女性绝经后 TC 水平较同年龄男性高。

②饮食习惯:长期高胆固醇、高饱和脂肪酸摄入可使TC升高。

③遗传因素:与脂蛋白代谢相关酶或受体基因发生突变,是引起TC显着升高的主要原因。

甘油三酯(TG):TG水平受遗传和环境因素的双重影响,与种族、年龄、性别以及生活习惯(如饮食、运动等)有关。

与TC不同,TG水平个体内及个体间变异大,同一个体TG水平受饮食和不同时间等因素的影响,所以同一个体在多次测定时,TG值可能有较大差异。

低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C):胆固醇占LDL比重的50%左右,故LDL-C 浓度基本能反映血液 LDL总量。LDL-C 增高是动脉粥样硬化发生、发展的主要危险因素。

LDL通过血管内皮进入血管壁内,在内皮下层滞留的LDL被修饰成氧化型LDL(Ox-LDL),巨噬细胞吞噬Ox-LDL后形成泡沫细胞,后者不断增多、融合,构成动脉粥样硬化斑块的脂质核心。

动脉粥样硬化病理虽表现为慢性炎症性反应特征,但LDL很可能是这种慢性炎症始动和维持的基本要素。

高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C):HDL能将外周组织如血管壁内胆固醇转运至肝脏进行分解代谢,即胆固醇逆转运,可减少胆固醇在血管壁的沉积,起到抗动脉粥样硬化作用。

载脂蛋白A1(Apo A1):HDL颗粒的蛋白质成分即载脂蛋白约占50%,蛋白质中Apo A1约占 65%~75%,而其他脂蛋白中Apo A1极少,所以血清Apo A1可以反映HDL水平,与HDL-C水平呈明显正相关,其临床意义也大体相似。

载脂蛋白B(Apo B):正常情况下,每一个LDL、IDL、VLDL 和Lp(a)颗粒中均含有1分子Apo B,因LDL颗粒占绝大多数,大约90%的ApoB分布在LDL中。Apo B有Apo B48和Apo B100两 种,前者主要存在于CM中,后者主要存在于LDL中。

除特殊说明外,临床常规测定的Apo B通常指的是Apo B100。血清Apo B主要反映LDL水平,与血清LDL-C水平呈明显正相关,两者的临床意义相似。

在少数情况下, 可出现高Apo B血症而LDL-C浓度正常的情况,提示血液中存在较多小而密的 LDL(sLDL)。当高TG血症时(VLDL高),sLDL(B型 LDL)增高。

与大而轻LDL(A型LDL)相比,sLDL颗粒中Apo B含量较多而胆固醇较少,故可出现LDL-C虽然不高,但血清Apo B增高的所谓“高 Apo B血症”,它反映B型LDL增多。所以,ApoB与LDL-C同时测定有利于临床判断。

脂蛋白(a)[Lp(a)]:血清 Lp(a)浓度主要与遗传有关,基本不受性别、年龄、体重和大多数降胆固醇药物的影响。Lp(a)可能具有致动脉粥样硬化作用,在排除各种应激性升高的情况下,Lp(a)被认为是 ASCVD 的独立危险因素。

HDL-C越高越好吗?

讲到这里,我们不禁会想到如果HDL-C是好人是良民,那它岂不是越高越好?大量流行病学研究论证了HDL-C水平与ASCVD风险之间呈负相关。

比如新兴危险因素协作组(ERFC)的一项纳入68项前瞻性队列研究、共计302430名受试者的荟萃分析。结果显示,在矫正了传统危险因素后,HDL-C升高1个标准差(15mg/dl),冠心病死亡风险降低22%。

但是事实并非如此,一定要认清楚,完成功能的是HDL脂蛋白本身,而不是检验报告中的HDL-c,HDL-c仅仅是HDL脂蛋白这辆车上拉的一个货物。也就是说,HDL-c仅仅是检验报告中HDL的替身,尚不是真正的HDL。

故目前很多专家提出应该检测HDL的功能而不是HDL-c的含量。 Zanoni等人发现在SCARB1基因(Scavenger receptor BI、清道夫受体BI;其产物是HDL-C的主要受体)缺失的人群中,虽然HDL-C浓度显着高于正常人,但他们患心血管疾病的风险比常人更高。

哥本哈根的两项入组超过10万人的队列研究都证明HDL-C>97mg/dl的女性群体中以及>135 mg/dl的男性群体中全因死亡率显着增加。到目前为止,试图以升高血HDL-C为手段来降低心血管疾病风险的药物都没有明显的获益。

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