JAMA Neurology：急性脑出血早期降压至 <140 mmHg 未增加脑缺血风险

急性脑出血是脑血管疾病中高危且致残率极高的类型，规范的血压控制被认为能减少血肿扩大和改善预后。当前指南建议在发病早期将收缩压（SBP）控制至130-140 mm Hg。然而，急速降压可能带来脑供血不足，诱发缺血性损伤，因此对这种治疗策略的安全性尚存在争议。既有观察性和回顾性研究结果未能达成一致，部分研究显示激进降压可能关联脑缺血损伤，而另一些则表明风险不足以抵消其潜在获益。

近期，发表在JAMA Neurology期刊的一项国际多中心团队合作完成的研究，旨在探讨在急性脑出血（ICH）治疗中，快速降低血压是否会引发脑部缺血性损伤。作者通过一项前瞻性的随机对照试验，结合脑磁共振成像（MRI）检测DWI病灶，系统评估了血压管理策略对脑缺血风险的影响。

本研究为多中心、随机、开放标签、盲终点的临床试验，纳入2012年至2022年间在加拿大和澳大利亚三家大规模卒中中心的患者，全体入组患者在发病六小时内接受随机分配，目标血压分别控制在<140 mm Hg 和<180 mm Hg。所有患者均经过MRI检测，且在48小时后进行扩散加权成像(DWI)，评估是否出现新的缺血性病灶。

关于关键结果的统计分析包括：

• 主要终点为48小时MRI检测到的DWI病灶发生率。
• 样本的统计学设计考虑了试验动力、样本大小以及多中心的随机化平衡。

随机化、血压（BP）目标分配和随访流程图

研究结果

研究共纳入162名患者，平均年龄71岁，男女比例接近。患者随机分为两组：SBP目标<140 mm Hg（42人）和<180 mm Hg（37人），MRI在治疗开始后的48小时内完成，另有部分患者在7天和30天复查。

在得到的MRI数据中，DWI病灶在48小时检测到的比例在两组之间无显著差异：

• 31%的<140 mm Hg组（13/42）和38%的<180 mm Hg组（14/37），差异无统计学意义（OR=0.74，P=0.32）。
• 亮点在于，DWI病灶的数量及总体积在两组间也未显示差异：中位数数量基本相同（1 vs 1.5）、总积聚体积亦无明显差异。如图Fig1所示，DWI病灶多为微小病灶，绝大多数病灶体积均小于1 mL，最大体积达41.3 mL，主要分布在脑的边缘区域。

具体而言：

• MRI复查显示部分患者在7天和30天后出现新病灶，但整体比例在两组中均无统计差异。
• 早期降压显著降低血压（平均降压约19 mm Hg），但未引起缺血性损伤的明显增加。
• 在血压控制过程中，严重不良事件的发生率类似，除少数两例患者在<140 mm Hg治疗组出现缺血性卒中外，其余未发现额外风险（详细数据见表2、表3）。

研究的价值和意义

本研究明确表明在急性脑出血治疗中，积极而快速的血压降低，并不会导致脑组织缺血性损伤的增加。这一发现极大减轻了临床医生对“激进降压”的担忧，支持血压目标的优化调整，有助于减少出血扩展和改善患者预后。此外，研究强调了MRI在监测微小缺血性病变中的敏感性，也为未来制定血压管理的个体化方案提供了基础依据。总之，本研究为临床指南的修订提供了实证支持，推动早期积极血压控制成为标准方案。

梅斯编辑点评

梅斯张博士认为，此项研究在系统性验证急性脑出血期血压快速降压的安全性方面具有里程碑意义。其充分运用多中心、随机、盲评设计，结合敏感的MRI技术，有效排除了潜在偏差，提升了研究的科学价值。未来，研究可以进一步探索血压变化的动态特性与脑微血管的关系，结合血流动力学监测与血浆生物标志物，为更精准的血压控制方案提供依据。此外，也建议持续跟踪患者远期预后，评估微小脑损伤是否影响认知和运动功能，完善血压管理与脑保护的体系。

原始出处

Butcher KS, Buck B, Dowlatshahi D, et al. Acute Blood Pressure Lowering and Risk of Ischemic Lesions on MRI After Intracerebral Hemorrhage. JAMA Neurol. 2025;82(6):543-550. doi:10.1001/jamaneurol.2025.0586