问诊分析:左下叶巨大占位,气管镜示新生物堵塞,为何我仍坚决认为不是肺癌?
2023-12-11 叶建明 叶建明说结节 发表于上海
意义要比那些即便恶性也能观察随访一段时间的肺小结节重大得多。前些日子又有一位患者,左下叶巨大占位。我们来分享下他前后三次问诊的历程。
前言:肺部大的占位比肺小结节的诊断要难得多,一是因为肿块巨大,恶性则多不能观察等待要及时干预;二是患者的心理负担要比查出小结节大得多,无法安心随访或观察保守治疗。但又恰恰如果巨大肿块能够判断非恶性,避免手术的话,能挽救的必至少是整叶肺起步。意义要比那些即便恶性也能观察随访一段时间的肺小结节重大得多。前些日子又有一位患者,左下叶巨大占位。我们来分享下他前后三次问诊的历程。
第一次问诊:2023.11.9
病史信息:
影像展示:
2023年11月5日胸部CT:
病灶在左下叶,巨大。但它与胸壁间界限较清,没有侵犯影响胸壁。
下叶支气管内有堵住的感觉。病灶边缘光滑。
上图层面部分边缘较为毛糙。与胸壁间仍有间隙。
灶内有支气管可见,而且管壁显得较为规整,不像被肿瘤破坏的样子。
灶边缘区域支气管扩张明显,胸腔有弧形低密度影,且较为平整,像是积液的影像。
肺底阻塞性炎症?
纵隔窗见病灶与肺不张走行一致的样子。
较大层面是有膨胀性的。靠肺门部有钙化灶。与液性密度部分界限清楚。
灶内支气管通过时管壁并没有破坏,也未见显著扭曲。
靠肺下侧是炎性改变以及胸腔少量积液的表现。
上图也示胸腔少量积液。
增强扫描的图像巨大肿块像是肺不张的影像。伴有胸腔积液。
灶内有较多低密度区。
紫色箭头所指是不是灶内液性坏死区?
多灶低密度区。
胸腔积液与炎性表现
我的回复:
第二次问诊:2023年11月15日
提供气管镜报告与病理:
气管镜示左右主支气管多处隆起样新生物,右上叶开口及右上叶前段也有新生物;左下叶开口新生物堵塞气道,背段开口闭塞,基底段后段外压性狭窄。
病理示支气管粘膜急性与慢性炎伴钙化或骨化。
交流过程:
我的回复:
第三次问诊:2023年11月24号
复查影像展示:
左下支气管内仍有东西,但管壁没有破坏。肿块较前明显小了些。
左上叶占位伴胸腔积液的表现。
占位性病变已经明显小了许多,积液仍有。
支气管壁光滑,无破坏。
支气管较前次CT 时明显可见到部分多了。
到了此层基本上是积液了,伴有肺部炎性的改变。
几乎只有积液了。
灶内有钙化点,占位像不张的肺,胸腔有积液影。
肺不张伴积液。
占位缺乏膨胀性,没有破坏力。
左侧胸腔积液表现,局部少许肺不张表现。
我的回复:
感悟:
在肺小结节的诊断中病史与症状往往没有异常,主要靠影像表现来诊断。而在肺实性占位的诊疗过程中,病史与临床症状非常重要,特别是呼吸道感染的症状,包括咳嗽咳痰或发烧等均会有较强的指向感染性病变的可能性。当然也不是绝对的,有时肿瘤热也会,阻塞性炎症也有呼吸道症状。但当病灶很大时,若考虑肿瘤,一般应该有肿瘤指标的异常以及淋巴结肿大等其他表现。从这个病例当是,我们发现,气管镜检查发现新生物,甚至已经堵塞支气管,也并不就等同于是肿瘤。
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