宫颈癌FIGO2018分期：临床分期还是手术病理分期？

2018年9月14至16日，在日本京都召开的国际妇科癌症学会（International Gynecologic Cancer Society，IGCS）年会上，来自斯坦福大学的Berek, Jonathan S教授，在宫颈癌治疗分会场分享有关宫颈癌的美国临床肿瘤学会（ASCO）宫颈癌资源分层处理指南时，先详细介绍经修订的2018年FIGO宫颈癌分期。宫颈癌分期上一次是在2009年修订，一直采用临床分期，而2018分期，笔者认为，应该可以称得上是临床与手术病理分期相结合。

详细资料，尚未发表。现根据Berek,Jonathan S教授幻灯片内容，翻译如下。仅供参考。

宫颈癌国际妇产科联盟（FIGO）分期（2018）

I期：癌局限于宫颈（不考虑扩散至宫体）

IA期 只是在显微镜下诊断的、所测量的最大浸润深度<5.0mm的浸润癌

IA1 所测量间质浸润小于<3.0mm

IA2 所测量间质浸润≥3.0mm而<5.0mm

（静脉／淋巴管间隙浸润不改变分期）

IB期 所测量的最大浸润深度≥5.0mm的浸润癌

IB1浸润深度≥5.0mm而最大径线<2.0cm的浸润癌

IB2最大径线≥2.0cm而<4.0cm的浸润癌

IB3最大径线≥4.0cm的浸润癌

点评：

I期宫颈癌局限于宫颈。如果显微镜下浸润<5.0mm，归为IA1期，以3.0mm为界进一步分为IA1与IA2期。不再考虑病变的外侧扩散。

在IB期，已经引入另外一个分期标准（cut-off），2.0cm，这是根据来自包括IA期锥切以及IB早期根治性宫颈切除术在内的保留生育功能手术的有关肿瘤结局的数据。在原发I期肿瘤<2.0cm的患者中，与那些所测量的最大径线为2.0－4.0cm病人相比较，复发率显著降低。

争议问题：

存在静脉／淋巴管间隙浸润。淋巴脉管间隙浸润不改变分期。

扩散到宫体。宫体受累不改变分期。

建议：

原发肿瘤的大小与扩散，可以根据临床评估（术前或术中）、影像学结果和／或病理测量确定。

FIGO分期的依据是肿瘤大小、阴道或宫旁浸润、膀胱或直肠侵犯和远处转移。所需的影像学方法包括超声（US）、CT、磁共振成像（MRI）、正电子成像术（PET）、PET－CT、MRI－PET等。已经表明，MRI评估病变大小的敏感性和特异性最佳。然而，已经表明，在经验丰富的操作者手中，对分期而言，超声检查能提供可以比拟的信息。

对手术患者，组织病理学的检查，将提供有关病变大小与扩散的信息。

在获得所有的报告之后，确定最终分期。应该注明，记录大小与确定分期的方法。

II期 宫颈癌浸润超出子宫，但未达阴道下1/3或骨盆壁。

IIA期 无宫旁浸润

IIA1期 浸润癌最大径线<4.0cm

IIA2期 浸润癌最大径线≥4.0cm

IIB期 宫旁浸润

点评：

在II期，肿瘤扩散超出子宫，侵犯阴道与宫旁，但未及阴道下1/3，未达到骨盆壁。在亚分期中，如同I期，病变的大小可以是临床评估、采用影像学检查或者病理评估结果。

争议问题：

采用影像学评估宫旁受累。对评估宫旁与阴道上段，影像学的实用性知之不多。已经表明，对宫旁评估而言， MRI比CT扫瞄表现更好。已经报告，存在假阴性以及假阳性结果，尤其是在感染或者体积更大的肿瘤使得阴道上段膨胀之时。

卵巢受累：已经报告，在早期宫颈癌中，鳞状细胞癌病例中卵巢受累<1％，非鳞状细胞癌病例<5%。由于常常与存在其他的危险因素相关，因此，作为独立危险因素对生存率影响的数据有限。目前，卵巢受累不改变分期。

建议：

阴道镜可以用于评估阴道受累的范围。当影像学设备缺乏时，麻醉下检查，可能有助于改善临床评估的准确性。

如同I期，用于评估肿瘤大小与范围的方法，应该记录。

III期 癌累及阴道下1/3，和/或扩散到骨盆壁，和／或导致肾积水或无功能肾，和／或累及盆腔和／或腹主动脉旁淋巴结

IIIA期 癌累及阴道下1/3，未扩散到骨盆壁

IIIB期 扩散到骨盆壁，和／或肾积水或无功能肾

IIIC期 盆腔和／或腹主动脉旁淋巴结受累，无论肿瘤的大小与范围（采用r与p标记）

IIIC1期只是盆腔淋巴结转移

IIIC2期腹主动脉旁淋巴结转移

点评：

在III期，肿瘤已经扩散到阴道下1/3，和／或达到骨盆壁。无论其他的结果如何，采用任何方法确诊肾积水或无功能肾时，均将病例划为IIIB期。

同样地，无论其他的结果如何，存在盆腔或腹主动脉旁淋巴结转移，均将病例划为IIIC期，因为与那些无淋巴结转移者相比较，生存率更低。盆腔和腹主动脉旁淋巴结受累分别归为IIIC1与IIIC2 期。

III期中争议的问题：

存在孤立肿瘤细胞（ITCS）或微转移。淋巴结转移已经分为ITCS（<0.2mm）、微转移（0.2－2.0mm）或大转移（>2.0mm）。存在ITCS或微转移表明转移灶体积小，其意义未明。存在微转移或孤立肿瘤细胞，可以记录，但存在与否并不影响分期。

感染与转移的鉴别：在宫颈癌负担很重的许多国家，结核与人类免疫缺陷病毒（HIV）感染的发生率也高。在这些特定的地区，存在淋巴结肿大而无转移的可能性。评价转移还是感染的淋巴结，并没有明确的影像学标准。

前哨淋巴结：前哨淋巴结切除通常用于外阴与子宫内膜癌。已经报告，在宫颈癌中，也有可以接受假阴性率的良好的敏感性与特异性。为了验证与遵循前哨淋巴结方法的规则，应该具有适当的设备与技能，也必须有良好的病理支持以便超分期和进行免疫组化检查。遵守前哨淋巴结实施规则，是这一手术步骤的关键。

手术病理评估淋巴结受累需要高超的手术技巧，无论是采用传统或MIS （minimallyinvasive surgery）路径。目前，85%的病例是在资源缺乏地区，因此，所需要的手术技巧以及基础设施当下并非普遍能够得到。病理确诊是金标准，然而，影像学可以用于解释疾病的范围。

至于淋巴结评估影像学方法的选择，FIGO并没有限定。根据影像学方法的可获得性以及患者可负担能力而定。不能得到某种影像学检查方法，不应成为开始实施治疗不应有延误的理由。

FIGO并未界定在影像学上鉴别癌与炎症／感染的标准，留给临床医生谨慎判断。临床医生必须确定这些貌似可疑之处，是否足以提高病例分期。

应采用可以获得的最好的技术用于评估，应将病例归为最低的适合的分期，即当可疑之时，归为更低的分期。

目前，已经认识到，医疗设备广泛存在不足，采用可以获得的其他设备进行分期的临床评估，是允许的。应记录并报告分期的方法。

点评：IV期依然未改

争论的问题：影像学上，可能提示膀胱与直肠受累，但不一定暗示着被肿瘤浸润。

建议：如果患者无症状，建议采用膀胱镜与直肠乙状结肠镜分别评估膀胱与直肠。在宫颈管内桶状肿物、肿物扩散到阴道前壁的病例，应该考虑膀胱镜检查。如要把病例归为IV期，应组织学确诊。