易漏诊、误诊的肺栓塞,心电图有这些特点!| 临床医生必备

2020-05-22 人间世 医学界心血管频道

急性肺栓塞是一种常见的心血管急重症,但临床表现常常缺乏特异性,容易漏诊、误诊,因此早期快速诊断已成为大家关注的焦点。

急性肺栓塞是一种常见的心血管急重症,但临床表现常常缺乏特异性,容易漏诊、误诊,因此早期快速诊断已成为大家关注的焦点。

心电图作为一种简单、易行、无创的检查方法,其实能提供一些急性肺栓塞诊断上的蛛丝马迹。上海交通大学医学院附属新华医院许之民教授急性肺栓塞的心电图表现分享了学术观点。

读图前准备:肺栓塞的临床背景

虽然这次主要关于急性肺栓塞的心电图表现,但是许之民教授一开始就特意强调“不能就图论图”,在阅读心电图前应了解急性肺栓塞的临床特点,同时需理解心电图变化背后的机理。

急性肺栓塞的症状大多数缺乏特异性,其典型三联征为胸痛、咯血、呼吸困难,仅仅见于28%患者,其余症状包括晕厥、发热、单侧肢体肿胀等。急性肺栓塞的确诊手段包括肺动脉CT、肺通气灌注扫描、肺动脉造影等。

急性肺栓塞的心电图特征

紧接着许之民教授详细介绍了急性肺栓塞的常见心电图改变,并根据不同的机制分为四大类。

第一类 心肌缺血及低氧血症相关:

包括窦性心动过速和ST-T改变。窦性心动过速是急性肺栓塞最常见的心电图改变,心率>90次/分即有诊断意义。而ST段改变,可表现为ST段抬高,但抬高幅度多<1 mm,常出现在SIQIIITIII型时的下壁导联,也可以表现为ST段压低,ST段压低可出现在前壁、下壁和侧壁等各导联。另外,T波变化多为对称性T波倒置,V1-V2导联T波倒置已有诊断价值,且与病情严重成正比,与冠心病不同的是急性肺栓塞的T波倒置程度由右向左逐渐变浅。

第二类 急性右心扩张相关:

包括电轴右偏、右束支阻滞、SIQIIITIII征。急性肺栓塞的QRS电轴多为右偏,极少数为左偏。肺栓塞的右束支阻滞多呈一过性,随着血流好转而消失,少数可持续数月至数年,发生率约80%。而SIQIIITIII是指I导出现S波或S波加深、III导Q波出现及T波倒置,它是急性肺栓塞常见而重要的心电图改变,但不是确诊性图形,发生率为15-25%,敏感性约50%。

第三类 肺动脉高压相关:

房性心律失常和肺型P波。房性心律失常包括房扑、房颤、房速或房性期前收缩。肺型P波是指II导联P波诊断≥0.25 mV,时限正常,可见于2%-30%的肺栓塞病例。

第四类 右心负荷增加相关:

表现为aVR导联R波增高伴有ST段抬高。

上述的心电图表现并不特异,可出现在正常人或其他疾病患者。但是总体而言,符合的心电图改变越多,肺栓塞的可能性越大。因此引入了急性肺栓塞Daniel评分系统,当评分越高,对肺栓塞的诊断约有意义。当评分>7分时提示病情危重。

许之民教授再次强调:急性肺栓塞的心电图变化均是非特异性的,非确诊性的,需紧密联系临床。

鉴别诊断

急性肺栓塞可引起右室功能不全,右室排血量下降,左心室前负荷减少,同时室间隔左移,导致左室充盈不足,心搏量下降,血压降低,冠脉灌注不足,引起心肌缺血,因此肺栓塞也出现心肌缺血的征象,因此肺栓塞的心电图变化需与急性心梗相鉴别。对于此,许之民教授以5个实例进行了生动形象的介绍。

实例一

患者45岁女性。卵巢癌手术2年, 突发心前区疼痛,呼吸困难。动脉血 pH 7.50,PO2 59.5 mmHg,PCO2 26 mmHg;血浆肌酸激酶(CK) 595 U/L,肌酸激酶同工酶(CK-MB) 10 ng/ml,心肌肌钙蛋白I(cTnI)149.5 ng/ml,心电图(图1)酷似急性下壁后壁心肌梗死,冠脉造影正常,但肺通气与血流灌注(V/Q)显像示肺栓塞。后出现低血压休克死亡。


图1

实例二

患者42岁男性,因左下肢胀痛2个月余,诊断左下肢深静脉血栓形成,20余天前患者出现于活动后感心悸,超高速CT证实为双侧多发肺栓塞,入院时心电图(图2),入院4天后大便后出现晕厥,经心肺复苏后恢复,复查心电图(图3),给予重组人组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)100 mg溶栓治疗,患者气促很快缓解。


图2

图3

实例三

患者56岁男性,因肺间质纤维化入住ICU,入院时心电图(图4),2天后突发严重低氧血症,立即心肺复苏。心电图出现类似急性心梗改变(图5),行急诊冠造,未发现冠状动脉狭窄、闭塞和痉挛表现。后患者死亡,尸检发现多发肺栓塞。


图4

图5

实例四

患者75岁女性,腰间盘突出症术后第二天,起床后突发晕厥,心电图示S1Q3T3征,ST:avR、V1、V2抬高(图6),抢救无效死亡。


图6

实例五

患者72岁男性,直肠癌术后放疗住院,入院心电图(图7),入院次日突发胸痛,复查心电图(图8),经过抢救无效去世后,尸检提示:双侧大量肺栓塞,肺动脉分支几乎完全阻塞。


图7

图8

案例分享

最后环节,许之民教授结合自身丰富的临床经验,跟我们分享了4例典型的肺栓塞的救治过程。

01

患者75岁女性,有冠心病、高血压病史。主因“胸闷气促5天,加重1天”入院。入院当日心电图示III、avF呈Qr,QT延长,顺钟向转位(图9);次日心电图示QIIITIII征,II、III、avF、V1-V3广泛倒置,QT延长、室早(图10),Daniel评分为8分;完善肺动脉CTA:双侧肺动脉内多发栓塞,双下肢深静脉B超:右侧下肢胫后静脉血栓形成。考虑年龄及出血风险,未溶栓,抗凝治疗,入院第五天复查心电图示胸导联T波倒置好转,QT延长好转(图11)。


图9


图10


图11

02

患者57岁女性,既往有高血压病史,现因头晕、心悸、黑便伴晕厥、两便失禁入院。

DD二聚体:3.9 mg/L,心电图示SIQIIITIII征,ICRBBB,II、III、avF、V1-V5导联T波倒置,QT延长(图12),Daniel评分为10分。临床考虑肺栓塞行溶栓治疗,溶栓后复查心电图示:SIQIIITIII征好转,ICRBBB消失,II、III、avF、V1-V6导联T波倒置加剧,QT延长加剧(图13)。


图12


图13


03

患者25岁男性,主因“胸痛气促16小时伴晕厥6分钟”入院,入院心电图示S1T3征,完全性右束支阻滞(CRBBB),V1-V2导联T波深倒置(图14),Daniel评分为7分。肺通气灌注显像:不匹配,肺动脉CTA:左右肺动脉及其主要分支栓塞,经过一系列检查考虑免疫机制异常导致高凝状态,采用激素、丙球、磺达肝癸钠,血小板恢复正常后华法林抗凝,后复查心电图为正常心电图(图15)。


图14


图15

04

患者70岁女性,有股骨颈骨折手术史,主因“突发气促2天”入院。本次发病前两周心电图未见明显异常(图16),本次就诊时心电图示窦速,SIQIIITIII征,V1-V3导联T波倒置(图17),Daniel评分10分,而D-Dimer>20 mg /L,予溶栓治疗。


图16


图17

最后,许之民教授对急性肺栓塞的心电图表现进行了总结:特异性高的心电图变化包括SIQIIITIII征、右胸导联深大T波倒置、右室高电压、CRBBB;特异性相对低的心电图表现包括窦速、房早、肺型p波、电轴右偏、avR的R波增高伴ST段抬高。并重申心电图是一把双刃剑,既有简单实用同步的优点,也有非特异性、易误导诊治的缺点,在临床工作中,应结合临床实践来鉴别动态变化,以特异性检查结果为准。

专家简介

许之民,中国预防医学会心脏康复评估与控制学组主任委员,中华医学会心身医学分会双心学组常委、整体健康学组委员,中国医师学会心血管医师分会双心学组委员,中华医学会双心医师培训基地***,海峡两岸医药交流协会心脏康复专业委员会常委,上海医学会行为医学分会委员,上海中西医结合学会心身医学专业委员会常委,上海交通大学医学院附属新华医院心血管内科副主任医师,国家II级心理咨询师。



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