随机试验的Meta分析整体思路概览
2016-06-27 MedSci MedSci原创
6月24~26日，中国卒中学会第二届学术年会（CSA）暨天坛国际脑血管病会议（TISC）2016在北京国家会议中心隆重召开。来自美国密歇根州东兰辛市，密歇根州立大学流行病学系教授Mathew Reeves BVSc带来了关于“随机试验的Meta分析简介”的精彩报告。Meta分析，中文称“荟萃分析”。它是循证医学重要的研究方法和最佳证据来源之一，是当临床科研工作者必备的研究方法和技术。掌握Met
6月24~26日，中国卒中学会第二届学术年会（CSA）暨天坛国际脑血管病会议（TISC）2016在北京国家会议中心隆重召开。来自美国密歇根州东兰辛市，密歇根州立大学流行病学系教授Mathew Reeves BVSc带来了关于“随机试验的Meta分析简介”的精彩报告。
Meta分析，中文称“荟萃分析”。它是循证医学重要的研究方法和最佳证据来源之一，是当临床科研工作者必备的研究方法和技术。掌握Meta分析有助于提高临床研究设计的质量和发表高水平学术论文的能力，也是许多大型临床研究的前奏，以及临床研究创新的来源。
Meta分析是一种系统性评价方法，目前大部分多中心RCT（随机对照试验）都是国外研究机构发表，他们一般在进行临床研究的同时，已经将其meta分析的文章也顺带做了。但在国内，虽然很多人沉迷做meta，但由于缺乏好的idea和临床研究数据，很难做出高质量的分析。因此，在做Meta分析之前一定要有好的切入点，即要有一个好的选题，这往往决定你的文章质量。
meta分析的基本框架
meta分析的主要目的是描述想死研究之间的差异，若差异不是很大，对积累数据进行定量总结。研究的对象是每个研究（分析的单位），由于meta分析为观察性研究，因此必须将误差和偏移量最小化，寻找可重复性的方法，包括撰写方案等。
为什么进行RCT试验的meta分析？
上帝给予我们随机化方法，使我们能够发现大多数治疗的些许疗效--by Robert Califf,MD
1，提高统计学的把握度和精度
.需要找到小的但是临床治疗效果显著的研究
.存在一些小的不确定的RCT研究
--经常发生在研究的早期阶段
--初次试验是小的预实验
.识别药物的不良反应
--对于单个的RCT研究不良反应经常是少见的和统计学无显著差异的
--少见的但是严重的不良反应可能会终止干预/药物
2，探索和解释研究结果的异质性
.RCT结果的不一致常导致缺乏共识
.对于识别变异性（异质性）的原因很重要
.借助于meta分析或者更高级的meta回归分析
--meta分析能够发现研究之间存在变异的线索（比如：与试验纳入标准，研究中心，地理位置，时间段，疾病的严重程度等相关的变异
.识别异质性可能帮助找出治疗更有效（或更无效）的亚组人群
3，形成共识，提高外推性
.更精确的评价形成共识可以用来：更新临床指南，更加广泛的实施有效的治疗，停止或避免有害的治疗。
.如果meta分析显示治疗效果在不同的试验人群，干预的类型或者剂量之间是一致的，能够提高外推性。
4，更好的发表亚组效果
.亚组分析指的是检验一种治疗在不同类型（亚组）的患者中疗效是否一致
.对于单个试验来说，亚组分析是明显不可靠的：
--多重比较的问题-多重的统计学检验会产生假阳性结果
--单个比较的把握度低（由于样本量小）
--亚组可能不具有可比性（混杂问题）
5，指导未来的RCT研究设计
.meta分析能够为以后更大的明确的试验设计提供详细的信息
.诊断标准，试验合格标准，对照组应答率，干预的预期效果大小及随访时间的长度
.meta分析有助于识别差异
.由于不同研究的方法学差别太大，因此不太可能合并实验结果，不同人群，不同治疗，不同疾病定义，不同的结果测量标准
.meta分析能够为将来试验提供更统一的方法
meta分析看似简单但是需要详细的计划和充足的资源（时间就是金钱）
掌握meta分析的关键步骤
1，提出一个可回答的研究问题（PICO）
.meta分析需要一个可回答的研究问题
.以一个一般的问题或假设开始
--缺血性脑卒中患者急性期给予他汀能改善结局吗？
.使用pico原则来精炼问题：
--P=缺血性卒中的患者
--I=急性期给予他汀
--C=没有给予他汀的患者
--O=死亡，残疾（BI）和功能（mRS）
2，设计研究方案
像任何其他类型的研究一样，在开始meta分析之前，详细的研究方案是至关重要的。
.研究方案应明确的描述：
--具体的研究问题/目的
--研究人群
--纳入和排除标准（应用于单个研究）
--暴露（治疗）和结局测量措施的定义
--检索策略（检索词，数据库来源，只有公开发表的研究或者也包括灰色文献及语种限制）
--评价研究质量
--数据提取和数据录入的方法
--统计分析（随即或固定效应模型，预先设定亚组，敏感性分析）
.预先规定越详细，事后分析产生偏倚的可能性越小
3，检索相关的RCT研究
MEDLINE由美国政府（美国国立医学图书馆，美国国立卫生研究院）创建，覆盖生物医学且主要集中于临床医学，包括来自美国和其他70个国家的约5500个期刊，2000万篇文章（每天更新2000-4000篇文章），文献可追溯到1946年，超过80%的引用包括作者提供的英文摘要，也可通过pubmed获取。
检索资源/数据库
.Cochrane图书馆
--CENTRAL对照试验注册中心：国际循证医学写作组共收录多于500000个试验，是检索已发表的随机试验的最佳网址
其他资源
EMBASE（摘要数据库），ISI Web of Science，Scopus, Ovid, ProQuest.
哪些数据库用来检索中文发表的文章？
中国知网（CNKI），中文科技期刊数据库，万方数据库等等
检索结果筛选
初次筛选（通过题目确定关联）：初次检索的使用题目确定潜在的关联，例如：300条记录，150条可通过题目提示文章可能相关
二次筛选（通过摘要确定相关性）：通过阅读在线摘要确定相关性，例如：120/150可能相关的文章具有在线摘要，80篇可能相关。
最终筛选（确定最终标准）：获取所有的110篇（80+30无摘要文章）全文，应用纳入/合格标准
meta分析的局限性
.研究者偏倚
--潜在的利益冲突
--潜在的纳入哪项研究的控制
--可能在研究发现/结论摆动
--准备研究方案的重要性
.研究选择偏倚
--来自现有数据库的相关问题：没有完美的检索策略
--灰色文献
--语种限制
.发表偏倚
--meta分析的目的是总结全部现有的证据
--但是并不是所有已完成的研究都已发表
--哪种类型的研究不能发表？
阴性或中立的发现，尤其是小样本的研究
结果和目前传统观点相反的研究
来自企业的没有得出阳性结果的研究
.作者和期刊编辑都会导致这个问题
.试验注册的原理：如果没有注册试验，将不能在任何一个核心期刊上发表，所有的核心医学期刊（ICMJE）需要试验在开始之前完成注册。
Meta分析的关键评价
1，结果是否有效？怎样评价研究的效果？
2，结果是什么？
3，如何将研究结果应用于医疗？
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#MET#
28
想个好的题目好难
47
#Meta#
20
很有必要好好学习一下meta分析
74
#随机试验#
19
学习，对荟萃分析加强了解。
84