他汀类降脂药物的不良反应，读懂本文就够了！

2014年The New England Journal of Medicine上的一篇研究显示，1990~2010的20年间，美国本土糖尿病患者急性心肌梗死、卒中、高血糖危象死亡的发生率均下降五成以上[1]。同时，血脂的控制改善更为明显，二十年间达标率增加了20.8%。

美国用20年的实例证明，心血管并发症的大幅度降低的确与血脂管理的改进有关。因此，中外各指南均建议如无禁忌证和不耐受，患者需长期坚持他汀治疗，使LDL-C维持在目标值以下。

他汀的使用范围包括：

⑴ 所有年龄段糖尿病伴ASCVD患者，使用他汀；

⑵ 年龄≥40岁并存在一个或多个心血管疾病危险因素者，使用他汀；

⑶ 低风险患者，LDL-C＞2.6 mmol/L，或具有多个心血管危险因素，考虑使用他汀。

截止目前，他汀类降脂药物已成为高胆固醇血症特别是伴有冠心病患者的一线药物，广泛用于临床，市场上常用的有辛伐他汀、洛伐他汀、弗伐他汀、阿托伐他汀等。但由于他汀的副作用，临床上“因噎废食”的现象并不罕见。因此，本文综合整理了他汀以下几方面的副作用，方便临床医生参考：

一、肌肉毒性

临床表现：肌痛、肌触痛、肌无力、跛行，严重者可引起横纹肌溶解症（肌溶解）。

肌痛指肌肉疼痛或无力；肌炎指的是肌肉症状伴肌酸激酶（CK）升高，常超过正常上限的10倍以上。若出现肌炎后继续用药，可进展为肌溶解。

肌溶解，即肌肉症状伴CK明显升高和肌酐升高（肌红蛋白尿），是他汀类药物治疗最严重、也较罕见的并发症。目前认为，单一应用他汀类治疗时发生肌汀病的危险极低；当与环孢霉素、贝特类、大环内酯类抗生素、某些抗真菌药物及烟酸等联合应用时，风险较高。

一般认为，以下情况可增加他汀类药物诱发肌病的危险：

a 老年（尤其是80岁以上）、特别是女性患者；

b 全身状态衰弱，合并多系统疾病；

c 同时应用多种药物；

d 处于外伤、手术及急性病毒感染期；

e 甲状腺功能低下；

f 嗜酒成瘾者；

g 同时大量饮用葡萄柚汁者；

h 存在其他肌病、肌炎病史的患者。

二、胃肠道反应

他汀类药物引起的胃肠道反应多为轻度，如恶心、腹痛、腹泻、肠胃胀气等，但不是停药指征。

对于出现胃肠道反应、尤其存在胃肠道慢性病史的患者而言，可从小剂量开始逐步增加剂量。建议患者睡前服用他汀类药物，这样既可提高药物疗效，也可在一定程度上减轻胃肠道反应。

三、肝损害

他汀类药物的肝损害与剂量有关，因此各种急慢性肝炎伴中重度肝功能损害的患者禁用。

一般在应用他汀类药物前应常规检测转氨酶。在治疗过程中，若发现转氨酶升高3倍或以上时应停药，转氨酶通常会在2~3个月内恢复正常。

如患者病情需要，可从小剂量起逐渐试用，同时加用保肝药物，并密切观察肝功能的变化。在与贝特类药物联合时，应及时随访检测肝功能和肌酶，预防不良事件的发生。

四、对内分泌的影响

他汀类药物可能升高血糖，通常发生在存在糖尿病风险的人群中。与服用安慰剂的患者相比，实际上，服用他汀者罹患糖尿病的额外风险不到1%。

他汀类药物可干扰胆固醇的合成，理论上也可抑制肾上腺和（或）性腺类固醇物质的合成。因此，他汀需慎与可降低内源性类固醇激素水平的药物合用。

也有报道称，他汀类药物可引起勃起功能障碍（ED），在使用时需引起临床医生的注意。

小贴士：特殊人群的他汀用药手册

⑴ 老年糖尿病合并ASCVD患者：应在生活方式干预的基础上及早开始他汀类药物治疗，从小剂量起始逐步加量；

⑵ 甲状腺功能减退的患者：先针对糖尿病患者的甲状腺功能减退进行治疗后再进行血脂治疗（此类患者易发生肌肉等不良反应，给予中等/低剂量的他汀，并关注患者的肌肉安全）；

⑶ 糖尿病合并慢性肾脏病（CKD）患者：轻至中度肾功能不全患者无需调整辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、普伐他汀和洛伐他汀等他汀的药物用量；重度肾功能不全（如eGFR＜30 ml/min·1.73m2）时需减量或禁用。

总之，他汀类药物是治疗高胆固醇血症、动脉硬化的常用药物，需长期应用，临床医生在用药的过程中应提高警惕，并告知患者使用时的注意事项。

参考文献：

1.Gregg EW,et al.N Engl j Med.2014 Apr17;370(16):1514-23