崔树德教授专访：HER2阳性乳腺癌治疗生力军 T-DM1降低复发或死亡风险

T-DM1于2020年4月8日正式在国内供货，这意味着HER2阳性乳腺癌患者的整体治疗中有了更多选择，意味着有更多手段可以改善患者生存，降低复发或死亡风险。

乳腺癌新辅助治疗的目标和意义

目前新辅助治疗已成为乳腺癌的重要治疗手段。所谓新辅助治疗，指原发肿瘤未行手术治疗前给予的全身系统性治疗，这里强调了两个先决条件：肿瘤为早期没有远处转移，原发肿瘤尚未进行外科干预。新辅助治疗的目标主要有两个方面：第一，以改善局部治疗条件为目标，让原本不能手术或手术治疗有困难的肿瘤变成可手术或手术相对比较容易，让不能保乳手术变成可保乳手术。第二，以提高治疗疗效为目标，主要通过新辅助治疗间期疗效评估及时调整治疗方案，连续组织学活检提供更多肿瘤生物学信息以帮助治疗模式改善。此外对于加快新药的临床研究也是新辅助治疗的一个重要目标。

新辅助治疗需要根据患者的实际情况进行，从临床需求出发，从患者意愿出发。之前新辅助治疗适应证多是临床分期比较晚的患者，如Ⅲ期或不适合手术的原发性乳腺癌等。最近由于对新辅助治疗以及对肿瘤生物学的进一步认识，使得一些新辅助治疗比较敏感的乳腺癌的适应证放宽，如三阴性乳腺癌，HER2阳性乳腺癌，通过新辅助治疗观察肿瘤治疗反应，并据此调整治疗方案以期肿瘤能达到更好的退缩，从而更好的符合手术要求，并指导后续治疗以进一步提高生存，其中有三个比较具有代表性的研究给出了很好的例证。

首先GeparTrio研究显示，在新辅助治疗中期，通过疗效评价，后续给予强化或是更换治疗方案，使得患者生存率提高。第二，针对三阴性乳腺癌的CREATE-X研究显示，对于新辅助治疗没有达到病理学完全缓解的患者，也就是non-pCR的患者，术后强化治疗可以提高患者生存率。第三，最令人感兴趣的是KATHERINE研究。随着临床研究的不断进展，临床上对HER2阳性早期乳腺癌的治疗方案不断升级。而即使有了PH双靶，乳腺癌患者抗HER2新辅助治疗后，仍有30%-60%的患者不能达到病理学缓解（pCR）。对于这部分non-pCR患者，既往并没有更多治疗方案，现在根据KATHERINE研究，与曲妥珠单抗相比，后续采用T-DM1强化辅助治疗，患者复发或死亡风险相对下降50%，T-DM1治疗组的无浸润性疾病生存（iDFS）率较对照组绝对差异达到11.3%。所以总体而言，新辅助治疗除了提高手术切除率或增加保乳手术机会外，患者生存获益也会因为方案的调整而进一步增加。

新辅助治疗疗效规范化评估对临床诊疗的影响

新辅助治疗前后均需要进行评估，以明确肿瘤类型以及对治疗的反应，并据此指导并调整治疗计划，以期达到提高生存的目的。评估是一个动态过程，首先患者就诊后要先行病理学诊断，明确肿瘤良恶性，明确肿瘤病理类型以及组织学分级、分型，并根据上述信息制定有针对性的治疗方案。其次，在治疗过程中要进行疗效评估，最理想的办法是连续穿刺活检判断治疗效果，但是这在临床实践中并不容易实现，因此新辅助治疗过程中影像学评估就成为主要手段，超声和MRI均可，但MRI评估效果更好。第三，要重视手术病理的评估，因为有时影像学评价达到CR，但病理学并没有达到完全缓解，有时临床标准并未达到CR，但病理学却达到完全缓解，而术后治疗应主要以手术病理评估结果为依据来指导下一步治疗，因此要高度重视术后病理的评估。

T-DM1满足了新辅助治疗后non-pCR患者治疗需求

如上所述，新辅助治疗的目标主是改善手术治疗条件和判断预后。现实中无论是单靶还是双靶新辅助治疗，总有患者不能达到pCR，这类患者预后相对比较差。针对这类患者，既往是延用新辅助治疗方案，但CREATE-X和KATHERINE研究提示，没有达到pCR的患者通过术后强化治疗可以改善疗效，如根据KATHERINE研究，后续采用T-DM1作为强化治疗，可明显降低复发或转移、提高生存。以前国内没有T-DM1，大家只能是学习临床研究的结果，纸上谈兵，可喜的是T-DM1于2020年4月8日在国内上市，这对于新辅助治疗后non-pCR的HER2阳性乳腺癌患者无疑是非常好的消息，可以推荐患者使用，以进一步提高生存。

期待T-DM1进入医保惠及更多患者

一个好药上市肯定能给患者带来获益，同时也希望药物能尽快进入医保或是价格更加亲民，这样才会有更多患者可以使用，治疗获益范围会进一步扩展。

为了减轻患者用药经济负担，基金会、保险公司等也推出了慈善方案和放心“莱”保险，可以大大降低患者的支付负担。患者援助PAP项目即将公布。另外，放心“莱”保险对符合当前国内批准的辅助适应证患者，前三次治疗费用可以有一些减免。符合条件的患者可以同时享有以上两种福利。具体方案可以咨询临床医生及相应慈善机构。