问诊分析：为什么反对一诊断恶性就手术？为什么反对为求彻底往多了切？为什么反对一网打尽？因为“土壤”有问题！

前言：肺结节考虑是肺癌的，为什么意见会不统一，为什么不同的医生把握不一致，为什么理念分歧会这么大？因为传统肺癌与磨玻璃肺癌不加以区分、因为致病因素不一样而生物学行为不一样、因为恶性程度与是否多发的倾向不一致！而混淆两种类型肺癌的诊疗势必带来混乱。我由于科研能力不行，所以没有办法总结成论文发表来阐述这个问题，但我在临床实践中对遇到的病例有思考、有回顾、有反思，其实许多想法后来被大咖们发文章表明确实是有道理的，展示的证据与我们之前的观点类似。我们知道肺癌的诊疗传统的观念一直是：1、早发现、早诊断、早治疗，所以考虑是恶性就该尽早手术；2、早期肺癌的标准的术式多少年来一直是肺叶切除加淋巴结清扫，所以即使近年推荐部分合适病例可考虑亚肺叶切除，但肺叶切除仍是符合指南精神的，是1类推荐的；3、基于指南针对多原发肺癌的原则，在心肺功能可以耐受情况下的一网打尽是符合指南精神的；4、传统观点认为多原发早期肺癌是上帝掷骰子，是偶发事件，所以切除全部发现的病灶就是治愈，后续再患肺癌的概率等同于普通人群。但今天分享的这个病例就是既切过肺叶，也切过肺段，现在两肺仍有多发结节，有之前就存在的，也有随访中新出现或进展的。这对于传统观念就是打脸！虽是个例，但多个个例就不是偶发事件了。

简要病史：

患者于2018年3月时第一次手术切了右上叶，分期T1b,也就是说大小在1-2厘米之间，淋巴结做了清扫均阴性。由于没有提供术前影像，所以不知道当时的影像表现是不是含磨玻璃成分；于2023年4月，即5年后左上叶肺癌再做了肺段切除，也是T1b,也说是说也是1-2厘米之间的大小，没有清扫淋巴结。2025年2月问诊之前的两个月，也就是2024年12月时复查影像科报右下磨玻璃结节长径1.2厘米，是第一次报；另外左肺还原来有结节，2023年之前就有报的。

大致意思是：

1、2018年右上早期肺癌，切了肺叶；

2、2023年左上早期肺癌，切了左上肺段；

3、2023年时即有左肺次病灶，未处理；

4、2024年12月新增（新报）右下磨玻璃结节，长径1.2厘米。

影像展示与分析：

先看2021年8月时的影像：

右下病灶A：微小磨玻璃结节，轮廓与边界清，密度淡，考虑肺泡上皮增生可能性大。

右下病灶B：微小磨玻璃结节，轮廓与边界清，考虑肺泡上皮增生可能性大，风险低，能随访。

右下病灶C：右下胸膜下淡而微小磨玻璃影，没什么风险，最坏肺泡上皮增生。

右下后来最明显病灶处，当时不明显，未见确切结节。

左下病灶E：局部细支气管扩张伴邻近少许磨玻璃成分，考虑少许慢性炎可能性大些。

再看2024年12月时的影像：

右上叶切除后区域。

右下病灶A仍是微小磨玻璃结节，与2021年时几乎没有变化。

右下病灶B几乎没有变化。

病灶C较前稍显明显，略有进展，考虑不典型增生可能性大。

病灶D，即现在的长径1.2厘米的病灶，密度低但轮廓与边界清楚，考虑也是肿瘤范畴的，但由于密度不高，所以风险仍不算高，但从无到有，而且后来者居上，此结节进展的风险大于原先就有的病灶A与病灶B，病灶C的话，因为也有进展，但密度比病灶D略高，哪个风险更大还需要观察。

左上叶肺段切除的区域。

左下病灶E与前相仿，仍是细支气管扩张伴边上少许磨玻璃影。

左下病灶F：左下胸膜下淡磨玻璃结节伴空泡征，轮廓与边界清楚，考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。

部分病灶对比：

右下病灶D2021年3月时不明显，2023年3月时回头看似略有异常，但太不明显了，很难说当时能发现或有何临床意义。

知道2024年12月此处异常后，再回头找，发现2022年3月时似乎略有异常，但显然很小，也极淡。

病灶F对比2021年时的几乎没有明显变化。

左上已经被切除的病灶，在2021年8月时基本看不出来，回头找似乎局部细支气管扩张伴点状偏高密度，但当时肯定说不上像恶性，必是能随访的；到了2023年3月手术前已经是明显混合密度结节，有微小血管进入，整体轮廓与边界清楚，确实要考虑恶性的了。但这样的位置，右上叶又已经切掉了，如果当然做简单的少许肺组织的楔形切除是否更有利于患者呢？我不知道术前右上的病灶是怎样的，如果也是类似，位置是否也能楔形切除？如果能，切了肺叶回头来看，显然是很可惜的。

感悟：

今天分享的这个病例，看了不同时间的影像，我们可以发现：1、左上肺段切除的病灶是在随访当中出现并进展的；2、右下病灶D也是在随访当中出现并增大的；3、病灶ABEF均三年来几乎没有变化。看了此例，还能认为多发结节一网打尽就能一劳永逸吗？还能认为肺叶切除或肺段切除是最好的术式吗？对于磨玻璃结节来说！磨玻璃肺癌的致病原因未知，病灶此起彼伏，不是“土壤”问题，你如何解释？区别于传统肺癌来对待，秉持我反复强调的以下原则来决策应该更为合理：1、从风险大小来考虑干预的时机；2、多发结节要抓大放小而非一网打尽；3、能楔不段、能段不叶，只能叶切的熬到实性成分出现并随访进展、风险增加再处理。根本原因就是“此癌非彼癌”，磨玻璃为表现的早期肺癌是不同于传统肺癌的一类新的疾病，呼吁出台专门针对磨玻璃肺癌的诊疗指南，以规范目前肺癌诊疗的混乱现状！！