第十七届中国介入心脏病学大会（CIT2019)|傅向华：急性心肌梗死再灌注治疗与微循环保护进展
2019-03-31 Vina MedSci原创
心梗的最关键问题是挽救心肌，挽救心肌靠开通血管，开通血管的目的是要恢复有效的心肌再灌注。缩短心肌总缺血时间是介入手术的至上理念！有微循环，才有心肌，才有心肌灌注。有的病人有斑块，有的没有斑块。没有斑块的人可能是内壁损伤，也可以有严重的狭窄，或者严重的血栓，出现急性心梗。急性心梗（STEMI）的关键特征是：突然发生、完全阻断，是急性纤维蛋白红血栓发生发展的过程。必须抓住这个关键，结局是恢复有效的心肌
有的病人有斑块，有的没有斑块。没有斑块的人可能是内壁损伤，也可以有严重的狭窄，或者严重的血栓，出现急性心梗。急性心梗（STEMI）的关键特征是：突然发生、完全阻断，是急性纤维蛋白红血栓发生发展的过程。必须抓住这个关键，结局是恢复有效的心肌再灌注。要避免血栓、消除血栓，做一个干净利索的PCI。
冠脉循环系统组成如图所示。功能血管是200μm以下的微循环，是组织能量转换代谢最重要的架构空间，有了微循环才有心肌，必须重视。开通大血管只是开通了传导血管，如果堵了微循环和小血管，即没有功能血管，是二次的毁损和打击。
必须再次重复，再灌注的靶目标是心肌微循环的有效恢复。
手术应考量更高的质量评价，即心肌微循环的恢复。
急性心肌梗死微循环损伤有两个基本环节：失灌注状态下 和 再灌注状态下。尤其再灌注状态下，血栓为主要原因。如何防治血栓是关键之关键，重点之重点。防治血栓首先要减少血栓的形成，肝素最重要，因为肝素减少血栓就等于减少了后续血栓栓塞的基础。如果做介入不早期抗凝、不早给肝素，对着血栓进行支架治疗是雪上加霜，后续微循环栓塞会更重。
特别强调，在整个灌注过程中必须以微循环为中心，以恢复微循环的灌注和保护微循环为最重要的靶目标和出发点。血流重于血管！灌注重于开通！如果上通下不达、上通下堵，将大循环的血栓挤到微循环中堵住，等于二次打击！要以恢复心肌灌注为标准来评价支架置入治疗。
存在普遍误区：重视PCI而不重视溶栓，两者间平衡发生偏颇，总体再灌注治疗比例发生下降。
在基础病生理认识上，特别是在于微循环的保护上，溶栓和PCI各有特点。
溶栓在时间上具有绝对优势：溶栓越早，心梗坏死面积越小；开得越早，保护得越好。
溶栓的另一个绝对优势在于其本质特点：生物化学溶解性、从有到无的开通和微循环的疏注作用。
溶栓（生物性）开通与PCI（物理性）开通，本质上就不同。生物化学性--从有到无，如冰融成水；机械物理性--从大到小，总体积不变，会流入微循环，造成远端微循环的阻塞，造成二次毁损。必须明确，早期肝素和溶栓的结合，是防治微循环障碍（特别是急性心梗）最关键的一项措施。溶栓是大中小血管全溶，正逆向全开通，对微循环有改善作用，对很多严重病变或许更有利。
现代溶栓剂与过去溶栓剂大大不同。3代纤溶酶靶向性好，开通率高，有很多优势。
溶栓比PCI的弱势是对固定斑块没有作用，可能出现二次再梗塞。因此早期肝素溶栓是一条龙的，从整体上优化治疗。早期肝素溶栓的重要性：从根本上消除了主要导致冠脉微循环障碍无复流的机制。
心肌梗死治疗的至高理念：缩短总缺血时间。要优化治疗措施，将早期溶栓和PCI结合起来。
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