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青年男性持续咳嗽2月,最后的真相令我吃惊

2019-3-21 作者:wogenghong   来源:医生站 我要评论15
Tags: 持续  咳嗽  

凌晨,原本人潮涌动、熙熙攘攘的急诊室终于渐渐安静了下来,习惯了忙碌的我对这样的安静反倒不安。
 
已经疲惫不堪的我,此时并不想研究那些黑白无声的影像,也不想翻阅红红绿绿的检验指标,更不想敲击键盘书写“长篇大论”的病程,只想趴在电脑桌上偷偷懒,让大脑放空一会,也好为下半夜不知何时会突然降临的抢救养精蓄锐。
 
“医生,不好意思打扰您,麻烦给我看看……”正当我与周公相会时,一串急促的敲门声打断了我的美梦。
 
门开了,进来一位身形健硕的青年男患者,伴随一阵阵难以抑制的咳嗽声。
 
“坐下吧,有什么不舒服么?”我抬起头,双手揉揉睡意朦胧的双眼,看向面前的青年。
 
“咳嗽挺长一段时间,咳得一直睡不着,想开止咳药。”
 
在急诊科,还未经过医生的诊治便要求开药,甚至直接点名要开什么药的患者,再常见不过了。
 
“我还不知道你怎么不舒服,如何开药呢?”我委婉地拒绝了他的要求。
 
因为我和患者并不相识,更加不了解他的病情,如果只是为了满足患者的要求,毫无原则地使用止咳药,甚至可能会加重他的病情,同时极大可能“惹祸上身”。
 
“是怎么咳的?有其他的不舒服么?到哪里治疗过么?”我详细地追问道。
 
“之前有发热过,去社区中心看过,没怎么好转。”他一边讲述,一边打开手机递给我。
 
原来他将之前在社区医院的门诊病历记录、检验及化验都拍照保存在手机相册,方便随时查看。
 
患者目前的病情并不危急,现在也没有其他候诊病人,于是我慢慢地研究着他的病情——
 
2个月前无明显诱因出现咳嗽,呈阵发性连声咳嗽,无明显昼夜变化,伴少许白痰,无咽痛、咽痒,无发热、畏寒,无咳血,无午后潮热,无乏力、纳差,无恶心、呕吐,无腹胀、腹痛及腹泻,无胸闷、胸痛及气促,无头晕、头痛,开始时未予重视,未就诊。

1周前出现发热,体温最高为38.0℃,仍有频繁咳嗽,以干咳为主,自行买止咳糖浆等药物服用,自觉效果不佳,遂至当地社区中心就诊,胸片报告提示未见明显异常,血常规提示WBC稍高,粒细胞比例偏高,CRP稍高,考虑呼吸道感染,予消炎、平喘、化痰等治疗,发热较前下降,但仍有频繁咳嗽,遂于今日来我院就诊。
 
查体:T:36.5℃,P:92次/分,R:20次/分,BP:109/72mmHg,体重:78Kg,身高:178cm,神志清楚,营养中等,呼吸稍促,双侧呼吸运动对称,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音;心率92次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦,腹肌软,全腹无压痛,无反跳痛,无肌紧张,未触及包块,肝、脾肋下未触及,肠鸣音正常,5次/分;脊柱、四肢及关节无畸形,双下肢无水肿;四肢肌力、肌张力正常,双侧未引出病理征。
 
为什么患者总是咳嗽,隐藏在事实背后的真凶到底是什么?  
 
咳嗽是一种呼吸道疾病的常见症状,是由于气管、支气管黏膜或胸膜受炎症、异物、物理或化学性刺激引起,是许多疾病的一种非特异性症状。
 
咳嗽具有清除呼吸道异物和分泌物的保护性作用。但如果咳嗽不停,常给患者带来很大的痛苦。
 
在治疗咳嗽时,首要找出病因,在治疗原发病的基础上,选择恰当的止咳祛痰药。
 
事实上,普普通通的咳嗽背后,可能隐藏着许许多多的致命杀手。
 
而导致咳嗽的疾病可以有急性咽喉炎、支气管炎、哮喘、肺结核、胸膜炎、肺脓肿、支气管扩张症等,甚至有肺癌的可能。
 
而眼前这位健硕的青年,会不会是急性支气管炎、肺结核、哮喘等疾病?我甚至怀疑过肺癌的可能性,但是在没有充分调查清楚之前我自然是不可能说出内心的推测。
 
“医生,麻烦赶紧给我开点止咳药。”他着急地催促我。
 
“你咳嗽了2个月,在社区医院也看啦,现在还咳嗽,建议检查化验一下吧。”我征求他的意见。
 
“是不是在社区中心用的药不好,你给我换换其他药就好了?”
 
“不是药物的问题,最后一次抽血结果提示炎症指标有好转,但现在还一直咳,怕是有其他的病因,所以需要再次检查化验,如果结果都正常,你也能放心。”
 
“好的,那要做什么检查?”
 
“因为你在社区医院做的胸片报告未能发现病因,建议直接做胸部CT会更清楚,还要再做血常规、血沉等检验看看炎症的情况。”
 
他同意后,我立刻开检验检查单,指导他去交费,去护士站抽血化验,然后再去CT室检查。
 
移动互联网给我们的生活方方面面带来了极大的便利,也极大提高了办事效率。他可以直接使用微信或支付宝支付本次治疗费用,根本不需要排队交费、排队打单、排队拿报告,大大节约了就诊时间,提高就诊效率。
 
不到一个小时内他完成交费、抽血、CT检查等项目,便直接回来找我咨询检查化验结果。
 
“医生,我已抽好血,做完CT,麻烦看看结果。”他依旧讲话带有咳嗽声。
 
事实的真相并非我们想象的那么简单。
 
打开电脑影像系统,竟然出现意料之外的一幕:双肺弥漫性多发结节的CT影像! 
  

 
我瞬间有一种不祥的预感:因为我接诊过的患者中,胸部CT上有许多大小不一的结节样病灶的多数是棘手的不治之症。

肺部存在这么多结节,这些结节影像到底是什么东西?
 
会是肺结核么?
会是肺癌么?
会是肺结节病么?
 
这些摆在我面前的疑问,像石头一样横亘在我的心中。
 
我赶紧打电话给CT室值班医生,催促发布胸部CT报告——

1.双肺内、双侧叶间胸膜弥散分布粟粒样结节,可疑有肺结节病可能性,注意除外肺癌,粟粒样肺结核等可能,请结合临床进一步诊治;

2.双下肺背侧小范围间质性炎症,临近肋骨胸膜增厚。
 
同时密切追踪抽血结果:血沉、血常规、肝肾、电解质等检验没有明显异常。
 
试想一下,常规胸片根本无法发现胸部这么多结节病灶,如果我没有坚持让患者做胸部CT,或许无法找到咳嗽的病因——位于气管隆突下,大小约为4.6cm×2.7cm结节。
 
CT报告已然提示肺癌待排,但就诊时患者无咯血,无胸痛,无消瘦,无乏力纳差等表现,也否认抽烟习惯及肿瘤家族病史,我在最开始时确实没多往肺癌方向去完善相关检验检查,更是忽略常规体表淋巴结等查体。
 
事实上,无论辅助检查如何先进,反复详细问病史及查体对于疾病的诊治都不可替代。
 
我再次认真查体,果然出现一些重要的线索:右锁骨上及颈部可扪及肿大淋巴结,质中、边界清,活动度好。
 
体表可触及肿大淋巴结,胸部CT提示可疑肺癌,不得不让我更加倾向肺癌诊断,更可怕的是可能为晚期肺癌,因为肿大的淋巴结常常提示肿瘤转移病灶。


 
“你的病情比较复杂,肺部有很多结节病灶,可能是肺癌……建议你住院治疗再完善检查。”我向他解释最新病情进展。
 
“不可能,医生会不会搞错啦,我之前体检都好好的,没啥问题呀,怎么会……”他显然一时无法接受这样的事实。
 
“现在是初步考虑,还没确诊,所以要住院检查清楚。”我耐心解释道。
 
这样一个突发的噩耗,宛如晴天霹雳,无论是发生任何人身上,都无法一下子接受。
 
他呆呆地坐在急诊室外的凳子上,沉默许久,难掩悲伤的语调在半夜给家人去了电话,随后他的家人赶过来一起帮忙办理住院手续。
 
住院后,主管医生很快为他进行各项检验检查,结果如下——

纤支镜检查:
会厌、气管、隆突:未见异常;
右肺:1--4级支气管粘膜充血,管腔通畅,未见新生物异物及其它异常病变;
左肺:1--4级支气管粘膜充血,管腔通畅,未见新生物异物及其它异常病变;
予左上叶、左下叶灌洗行脱落细胞学检查,其结果未找到肿瘤细胞。

颈胸腹部CT平扫+增强提示:
1、小弯、肝门、胰头周围、腹主动脉旁、双锁骨上窝、右腋窝、纵隔、双肺门及颈部多发淋巴结转移瘤;
2、肝实质小钙化灶;肝小囊肿;
3、双肺少许炎症;
4、双肺弥漫性细小结节样影。

化验结果:肿瘤标志物明显升高,同样也提示肺癌。
 
结合患者的症状、查体及辅助检查,目前诊断考虑肺癌并多发转移。
 
“我才30岁,这么年轻,怎么就得肺癌了呢?”他显然还是不能接受自己的病情。
 
这个世界上不会有无缘无故地患病,更加不会莫名其妙地突然病情危重,只不过是患者、家属甚至医务人员没发现已经存在于疾病中的细微变化罢了。
 
患者无乏力纳差,无消瘦等晚期肿瘤表现,但有经常加班熬夜,甚至通宵达旦上夜班的生活习惯。
 
患者平素只有病,无其他疾病史,也不抽烟,否认家族肿瘤病史。但详细追问便能知道,与他同宿舍的工厂舍友中有两三个不折不扣的烟鬼。
 
“为什么其他不抽烟的舍友却没事呢?”他不解地质疑我。
 
人体是一个复杂深奥独特的机体,每个人都有独特唯一的基因,当内因(基因)和外部因素(环境因素)一同作用于机体,打破机体内环境平衡,就会导致疾病的发生。所以基因不同,疾病的发生情况也不尽相同。
 
接着,为了明确肿瘤类型及安排后期药物治疗,头颈乳腺外科医生建议患者行颈部淋巴结活检术。
 
事实的真相永远不可能如我们想象中的简单,隐藏在事实背后的真凶更加不会轻易示人。
 
追查病理结果过程中,再次让我惊讶的一幕发生了——

病理提示:(右侧颈根部)转移性低分化腺癌,局部呈印戒细胞癌,结合免疫组化结果,考虑胃来源可能性大,建议临床进一步检查。
 
这样病理结果完完全全超出了我们的想象,让我不得不重新思考一个问题:难道这些肺部结节是其他部位肿瘤的转移灶么?

随后予行胃镜检查及活检,胃镜下发现:胃体上段小弯侧近贲门口可见一处凹陷,溃疡,术中考虑胃溃疡,恶变未排除,予取病灶组织送活检。



最后,胃镜活检病理提示:胃低分化腺癌。



最终,病魔被扯掉了面纱,露出了残忍的真面目:胃低分化腺癌伴多发淋巴结转移。



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jyzxjiangqin

青年男性持续咳嗽的治疗。

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2019-8-11 19:43:01 回复

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2019-7-18 16:44:15 回复

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2019-7-4 18:10:59 回复

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2019-6-23 11:39:39 回复

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2019-6-12 17:24:18 回复

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2019-5-5 20:04:07 回复

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青年男性持续咳嗽的原因。

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2019-4-24 19:47:31 回复

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2019-4-10 19:56:11 回复

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jyzxjiangqin

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2019-3-23 17:56:59 回复

小灯

很好的病例

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2019-3-23 14:53:36 回复

150****6378暂无昵称

可怕

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2019-3-21 23:27:56 回复

329523732

不错

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2019-3-21 18:25:09 回复

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