加载中........
×

意外发现的子宫颈癌研究进展

2019-2-5 作者:申静, 孙立新   来源:肿瘤研究与临床 我要评论3
Tags: 子宫颈癌  进展  

子宫颈癌是妇科最常见恶性肿瘤,死亡率约4.32/10万[1],子宫颈癌亦可成为恶性淋巴瘤的原发病来源[2,3]。近年来,随着医疗水平的不断提高,着重推广"早发现、早诊断、早治疗",使得更多的子宫颈癌患者得到了诊治机会。但由于术前未进行规范的"三阶梯"筛查或未按照诊疗规范进行治疗等原因,造成意外发现的子宫颈癌(UDCC)。UDCC指因子宫良性病变而行全子宫切除术,术后病理发现子宫颈癌;大多数为术前诊断子宫颈上皮内瘤变(CIN)Ⅲ级,未经诊断性锥切而直接进行了子宫切除术,术后病理为子宫颈癌。UDCC在临床上并不常见,有统计结果显示浸润性子宫颈癌的3.5%~10.7%为UDCC[4],但由于UDCC的最佳治疗方案尚未统一,且相关文献较少,现就此问题进行综述。

1 UDCC的发生原因对于UDCC的预防应从严格及有效的术前子宫颈筛查入手,遵循"三阶梯"筛查,即子宫颈/阴道细胞病理学-阴道镜检查-组织病理学诊断及针对CIN高级别病变的患者不应用阴道镜多点活组织检查来替代诊断性锥切;其次,即便术前予以子宫颈评估也存在出现假阴性的可能[5,6,7]。大部分UDCC为未进行子宫颈筛查或筛查后呈现假阴性结果,及高级别CIN未行诊断性锥切,对此有多篇文献提到。林仲秋和卢淮武[4]对13例UDCC患者的研究发现,9例患者未行子宫颈筛查、4例患者子宫颈筛查后显示假阴性结果、4例患者CINⅢ未行诊断性锥切而发生UDCC。假阴性的出现不排除是由于医生取样方式不规范造成,以及液基薄层细胞学检测(TCT)对于子宫颈癌诊断具有较高特异性而灵敏性不高的特点[8,9]。术前未行子宫颈筛查可能与主治医生不熟知"三阶梯"、对于子宫颈筛查意识不高、受限于当地医疗水平或患者拒绝接受治疗有关。沈源明等[10]收集的30例UDCC患者中TCT假阴性率为53.33%。由于该项研究缺乏大样本回顾性分析,可能导致假阴性率偏高,但足以说明,子宫颈筛查中有假阴性结果出现的现象。
目前进行术前子宫颈筛查分为肉眼观察及TCT/人乳头瘤病毒(HPV)联检,按照"三阶梯"进行。TCT作为一项子宫颈癌筛查的手段,其本身有假阴性出现的可能。对于子宫颈癌诊断TCT具有高特异性,而HPV具有高灵敏性,遂目前子宫颈筛查提倡TCT/HPV联检,可大大降低漏诊率。对单纯TCT及TCT/HPV联合检查研究结果显示,TCT漏诊率为1.73%[11,12]。其次,若阴道镜活组织检查取材深度及范围不够,或未搔刮颈管,也会增加假阴性。有研究显示,在阴道镜结果认为满意的患者中,早期浸润癌和ⅠB期子宫颈癌漏诊率分别为15.9%和10.4%[13]。且子宫颈癌的病变部位常位于转化区,有12%~15%的绝经前后妇女的子宫颈转化区会上移至子宫颈管内[14],这就说明针对子宫颈鳞-柱交界区上移至子宫颈管内的患者,阴道镜搔刮颈管是必要的。总体来说,UDCC出现的原因可归结为以下几点:(1)术前未按照"三阶梯"进行筛查;(2)只进行子宫颈细胞检查,未联合HPV检查;(3)阴道镜下活组织检查的取样范围及深度不够,或对于子宫颈鳞-柱交界区上移的患者未搔刮颈管;(4)CIN高级别病变未进行诊断性锥切,直接行全子宫切除术。

2 UDCC的治疗进展对于分期为ⅠA2~ⅡA期UDCC患者,如果不进行补充治疗,复发率>60%,5年生存率<50%[15]。目前UDCC的补充治疗分为二次手术及放化疗两方面。针对无脉管浸润、影像学提示无淋巴结转移、切缘阴性的年轻患者,可以选择进行二次手术,但对于脉管浸润阳性、切缘阳性、影像学提示淋巴结转移的患者来说,可选择放化疗或二次手术后追加放化疗。对于两种补充治疗手段的优劣,诸多文献均有比较。

对于UDCC,应先行盆腹腔CT、磁共振成像(MRI)和胸部扫描,如需要则行全身检查(如PET-CT)来评估病变范围,根据肿瘤的浸润深度及扩散范围进行相应的处理[16]。具体治疗方案如下:(1)ⅠA1期无淋巴脉管浸润,不需进一步处理,可严密观察随诊。(2)ⅠA1期有脉管浸润、ⅠA2期及ⅠA2期以上如切缘阴性且影像学检查未见残留肿瘤,可选择盆腔体外及腔内放疗±同步化疗或者行广泛子宫旁组织切除+阴道上段切除术+盆腔淋巴结切除术±腹主动脉旁淋巴结取样术。如切缘阳性或肉眼可见残留灶,但影像学检查提示无淋巴结转移,予盆腔体外照射,加同步化疗;如阴道切缘阳性则根据具体情况加腔内近距离放疗;如切缘阳性或肉眼可见残留灶,术后予以盆腔体外照射(腹主动脉旁淋巴结阳性则增加延伸野照射)加同步放疗;如阴道切缘阳性则根据具体情况加腔内近距离放疗。

2.1 二次手术对于肿瘤直径小、无脉管浸润的年轻患者,选择二次手术有更大的优势,可以很大程度上保留卵巢功能,这是放化疗所不能及的。赵佳佳等[17]对15例诊断为UDCC而接受二次手术的患者进行6~84个月的随访研究,发现15例患者无复发,且1、3、5年生存率分别为100%、93.3%、86.7%,提示对于UDCC行腹腔镜下广泛子宫旁切除术也是一个很好的选择。但二次手术也是对患者身体的再一次冲击,原因在于前次手术带来的盆腔脏器粘连,导致原有解剖结构不清、组织间隙发生改变甚至间隙不存在,加大了二次手术难度且易导致手术并发症。选择二次手术,对术者的经验及技术有相当高的要求。另外,二次手术的时机把握尚未达成共识。目前尚鲜见文献明确表明延长手术间隔时间会使肿瘤扩散概率增加,但延长间隔时间会增加患者心理负担。卢淮武等[15]对于UDCC二次手术建议间隔时间为4~6周。约16.7%~30.0%的广泛子宫旁切除术会发生并发症[18],包括术中大出血、膀胱输尿管瘘、术后肠梗阻等。患者若出现并发症,可直接影响到术后追加放化疗的疗效,并且大大增加了放化疗并发症发生的可能性。

2.2 放疗对于脉管浸润阳性、影像学提示淋巴结转移的患者,采用放化疗优于二次手术,且放化疗相对于二次手术对治疗间隔没有太严格的要求。但放化疗亦有并发症出现的可能,放疗早期并发症有阴道炎、皮肤干湿性反应、骨髓抑制、肠反应等,放疗晚期常见放射性直肠炎和放射性膀胱炎等[19,20,21,22]。沈源明等[10]对30例UDCC患者的研究显示,二次手术组未出现并发症,放疗组有41%患者出现了不同的并发症,两组有如此大的悬殊,可能与样本过少有关,但是也足以说明放疗的并发症发生率依旧很高。

2.3 二次手术与补充放疗的比较两种治疗方案均有优缺点,重点在于治疗后的生存率高低。二次手术难度大,并发症发生率与术者经验技术直接相关,也同患者年龄、体质、身体状况、心理状态直接相关,但是见效快,可以将肿瘤残余病灶及淋巴结相对彻底切除,一定程度上降低了转移的概率。放化疗相对保守,适用于身体状况较差的患者,但是无法在短时间内将肿瘤残留病灶清除,无形中增加了复发及转移的概率。一项对83例UDCC患者补救治疗的研究显示,手术组、放化疗组的5年生存率差异无统计学意义[23]。Park等[24]同样指出手术组与放疗组之间生存率差异无统计学意义。由于研究人群及研究样本大小有差异,导致出现不同的生存率,得出不同的结论,Koh等[25]回顾性分析了117例仅行放疗的UDCC患者,指出若无残留病变且淋巴结阴性者,可单纯行盆腔放疗。Narducci等[26]回顾性分析了29例UDCC患者,其认为相对于放疗及同期放化疗,广泛子宫切除术+盆腔淋巴结切除术是更好的治疗选择。
但对于UDCC患者更倾向于于二次手术还是放化疗,因没有大量统计学数据及大样本对照试验而尚未达成统一,虽然现在国际上对于UDCC的具体补救治疗尚没有定论,但是根据患者自身情况而制订治疗方案的大方向不会改变。


3 总结综上所述,大多数UDCC可避免,但需做到以下几点:(1)术前均应进行TCT检查及子宫颈评估,且不应仅依靠肉眼观察进行主观臆断,应严格按照"三阶梯"进行筛查,即子宫颈脱落细胞学检查和(或)HPV检测-阴道镜检查-子宫颈活组织病理学检查[28,29];(2)子宫颈脱落细胞检查与HPV-DNA联合检查可大大提高筛查的敏感性及特异性;(3)若为CIN患者,应以锥切作为首选治疗及诊断手段,随后根据锥切病理结果来判断是否继续治疗,避免直接进行简单的子宫全切;(4)阴道镜取活组织检查过程中,若有疑似病变均应取样,且注意取样范围及取样深度,子宫颈取活组织检查后必须搔刮颈管,防止出现假阴性结果。一旦发生UDCC,手术及放化疗可作为补救治疗措施。

参考文献

[1]田鹏飞,仇丽霞.子宫颈癌治疗的研究进展[J].肿瘤研究与临床,2018,30(3):211-214. DOI:10.3760/cma.j.issn.1006-9801.2018.03.018.
TianPF, QiuLX. Research progress on the treatment of cervical cancer[J]. Cancer Research and Clinic,2018,30(3):211-214. DOI:10.3760/cma.j.issn.1006-9801.2018.03.018.
[2]万永红,荣向江,李艳霞.原发于子宫颈的恶性淋巴瘤三例并文献复习[J].白血病·淋巴瘤,2010,19(2):117-118. DOI:10.3760/cma.j.issn.1009-9921.2010.02.021.
WanYH, RongXJ, LiYX. Three cases of malignant lymphoma originated from the cervix and literature review of[J]. Journal of Leukemia & Lymphoma,2010,19(2):117-118. DOI:10.3760/cma.j.issn.1009-9921.2010.02.021.
[3]周靖泳,汤华,孙巧兰,等.原发于子宫颈的弥漫大B细胞淋巴瘤一例并文献复习[J].白血病·淋巴瘤,2016,25(10):613-614. DOI:10.3760/cma.j.issn.1009-9921.2016.10.011.
ZhouJY, TangH, SunQL,et al. Primary cervical diffuse large B-cell lymphoma:report of one case and review of literature[J]. Journal of Leukemia & Lymphoma,2016,25(10):613-614. DOI:10.3760/cma.j.issn.1009-9921.2016.10.011.
[4]林仲秋,卢淮武.意外发现的宫颈癌及其宫旁广泛切除术[J].中华妇幼临床医学杂志(电子版),2015,11(2):7-12. DOI:10.3877/cma.j.issn.1673-5250.2015.02.002.
LinZQ, LuHW. Unexpected discovery of cervical cancer and radical parametrectomy[J]. Chin J Obstet Gynecol Pediatr (Electronic Ed),2015,11(2):7-12. DOI:10.3877/cma.j.issn.1673-5250.2015.02.002.
[5]何海鹏,赵海歌,高新萍,等. HPV-DNA检测、TCT筛查方法在低年龄段及绝经后妇女宫颈病变中应用价值[J].中华临床医师杂志(电子版),2016,10(11):300-301.
He HP, Zhao HG, Gao XP,et al. HPV-DNA detection,TCT screening methods applied in the low age and postmenopausal women's cervical lesions[J]. Chin J Clinicians(Electronic Edition),2016,10(11):300-301.
[6]陈蔚,徐军,杨慧娟. TCT和HPV在不同年龄段宫颈病变筛查中的价值[J].中国医药指南,2012,10(27):32-33. DOI:10.15912/j.cnki.gocm.2012.27.428.
Chen W, Xu J, Yang HJ. Cervical screening efficiency of TCT and HR-HPV-an age-based retrospective study[J]. Guide of China Medicine,2012,10(27):32-33. DOI:10.3969/j.issn.1671-8194.2012.27.022.
[7]刘长平.宫颈癌及癌前病变筛查方法研究进展[J].吉林医学,2012,33(36):8001-8002. DOI:10.3969/j.issn.1004-0412.2012.36.140.
Liu CP. Progress of screening of cervical carcinoma and precancerous lesions[J]. Jilin Medical Journal,2012,33(36):8001-8002. DOI:10.3969/j.issn.1004-0412.2012.36.140.
[8]井佳雨,牟婧祎,王轶英,等.宫颈癌及癌前病变筛查方法研究进展[J].中华实用诊断与治疗杂志,2017,31(2):203-205. DOI:10.13507/j.issn.1674-3474.2017.02.032.
Jing JY, Mu JY, Wang YY,et al. Screening methods for cervical cancer and precancerous lesions[J]. Journal of Chinese Practical Diagnosis and Therapy,2017,31(2):203-205. DOI:10.13507/j.issn.1674-3474.2017.02.032.
[9]CatarinoR, PetignatP, DonguiG,et al. Cervical cancer screening in developing countries at a crossroad:emerging technologies and policy choices[J]. World J Clin Oncol,2015,6(6):281-290. DOI:10.5306/wjco.v6.i6.281.

[10]沈源明,吕卫国,陈怀增,等.在全子宫切除术后标本中发现的浸润性宫颈癌30例临床分析[J].现代妇产科进展,2005,14(3):193-195. DOI:10.3969/j.issn.1004-7379.2005.03.007.
Shen YM, Lyu WG, Chen HZ,et al. Unexpected invasive cervical carcinoma found after hysterectomy:retrospective study of 30 cases[J]. Prog Obstet Gynecol,2005,14(3):193-195. DOI:10.3969/j.issn.1004-7379.2005.03.007.
[11]姚有娣,程易凡,王丹凤,等.宫颈液基薄层细胞学检测与人乳头瘤病毒检测对宫颈癌诊断的效用评价[J].中国性科学,2016,25(2):44-47. DOI:10.3969/j.issn.1672-1993.2016.02.015.
Yao YD, Cheng YF, Wang DF,et al. Effectiveness evaluation of TCT and HPV in the screening and diagnosis of patients with cervical cancer[J]. Chinese Journal of Human Sexuality,2016,25(2):44-47. DOI:10.3969/j.issn.1672-1993.2016.02.015.
[12]林宁,潘丽,蔡瑞芬,等.宫颈癌筛查中标本质量的评估方法[J].中国妇幼保健,2009,24(33):4691-4694.
Lin N, Pan L, Cai RF,et al. Evaluation method of specimen quality in cervical cancer screening[J]. Maternal and Child Health Care of China,2009,24(33):4691-4694.
[13]张飞飞,陈卫忠,李彩琴.全子宫切除术后标本中浸润性宫颈癌20例临床分析[J].实用临床医学,2010,11(2):70-72. DOI:10.3969/j.issn.1009-8194.2010.02.032.
Zhang FF, Chen WZ, Li CQ. Invasive cervical cancer in samples after panhysterectomy:clinical analysis of 20 cases[J].Practical Clinical Medicine,2010,11(2):70-72. DOI:10.3969/j.issn.1009-8194.2010.02.032.
[14]赵方辉,戎寿德,乔友林.宫颈癌及其癌前病变筛查方法现状[J].中国医学科学院学报,2001,23(6):638-641.
Zhao FH, Rong SD, Qiao YL. Current status of screening methods for cervical cancer and precancerous lesions[J]. Journal of Chinese Academy of Medical Sciences,2001,23(6):638-641.
[15]卢淮武,王丽娟,周晖,等.意外发现的宫颈癌宫旁广泛切除和阴道上段切除术的临床分析[J].中山大学学报(医学科学版),2014,35(5):791-795. DOI:10.13471/j.cnki.j.sun.yat-sen.univ(med.sci).2014.0131.
Lu HW, Wang LJ, Zhou H,et al. A clinical analysis of extensive resection of the paraclea and excision of the vagina by accidental discovery of cervical carcinoma[J]. Journal of Zhongshan University (Medical Science),2014,35(5):791-795. DOI:10.13471/j.cnki.j.sun.yat-sen.univ(med.sci).2014.0131.
[16]郎景和.中华妇产科杂志临床指南荟萃:2015版[M].北京:人民卫生出版社,2015.
Lang JH. Chinese Journal of Obstetrics and Gynecology clinical guide collection:2015 edition[M]. Beijing:People's Health Press,2015.
[17]赵佳佳,王武亮,王晨阳.腹腔镜广泛宫旁切除术治疗意外发现宫颈癌[J].中国微创外科杂志,2016,16(4):329-332. DOI:10.3969/j.issn.1009-6604.2016.04.011.
Zhao JJ, Wang WL, Wang CY. Clinical value of laparoscopic radical parametrectomy in the treatment of unexpected cervical cancer[J].Chin J Min Inv Surg,2016,16(4):329-332. DOI:10.3969/j.issn.1009-6604.2016.04.011.
[18]杨霞,李玉芝.宫颈癌术后辅助放化疗的研究进展[J].中华全科医学,2014,12(8):1319-1321.
Yang X, Li YZ. Progress of adjuvant chemoradiotherapy after cervical cancer operation[J]. Chinese Journal of General Practice,2014,12(8):1319-1321.
[19]聂芳芳,陈小琴,付杰.早期高危宫颈癌术后同期放化疗研究进展[J].中华放射肿瘤学杂志,2017,26(12):1470-1474. DOI:10.3760/cma.j.issn.1004-4221.2017.12.025.
Nie FF, Chen XQ, Fu J. Research advances in postoperative concurrent chemoradiotherapy(CCRT)for high-risk early stage cervical cancer[J]. Chinese Journal of Radiation Oncology,2017,26(12):1470-1474. DOI:10.3760/cma.j.issn.1004-4221.2017.12.025.
[20]邓丽霞,赵青莲,牛蕴夷,等.子宫颈癌术后调强放疗与传统放疗不良反应的比较[J].肿瘤研究与临床,2017,29(6):404-406. DOI:10.3760/cma.j.issn.1006-9801.2017.06.011.
Deng LX, Zhao QL, Niu YY,et al. Comparison of adverse effects between intensity modulated radiotherapy and conventional radiotherapy in postoperative patients with cervical cancer[J].Cancer Research and Clinic,2017,29(6):404-406. DOI:10.3760/cma.j.issn.1006-9801.2017.06.011.
[21]李娜,王肖力.宫颈癌术后放化疗并发症与预后分析[J].中国处方药,2014,12(4):89.
LiN, WangXL. Complication of chemoradiotherapy and prognosis analysis after cervical cancer[J]. Journal of China Prescription Drug,2014,12(4):89.
[22]李范,李敏,刘静,等.国际宫颈癌放疗领域研究热点探析[J].中华医学图书情报杂志,2016,25(10):47-51. DOI:10.3969/j.issn.1671-3982.2016.10.010.
Li F, Li M, Liu J,et al. Hot spots in studies on international radiotherapy for uterine cervical cancer[J]. Chin J Med Libr Inf Sci,2016,25(10):47-51. DOI:10.3969/j.issn.1671-3982.2016.10.010.
[23]
何国照,曹霞,孙敏.回顾性分析83例意外发现的宫颈癌的补救治疗[J].江苏医药,2013,39(14):1705-1706.
He GZ, Cao X, Sun M. Remediation treatment of unexpected discovery of cervical cancer:retrospective analysis of 83 cases[J].Jiangsu Medical Journal,2013,39(14):1705-1706.
[24]Park JY, Kim DY, Kim JH,et al. Management of occult invasive cervical cancer found after simple hysterectomy[J]. Ann Oncol,2010,21(5):994-1000. DOI:10.1093/annonc/mdp426.

[25]Koh HK, JeonW, Kim HJ,et al. Outcome analysis of salvage radiotherapy for occult cervical cancer found after simple hysterectomy[J]. Jpn J Clin Oncol,2013,43(12):1226-1232. DOI:10.1093/jjco/hyt137.

[26]
NarducciF, MerlotB, BressonL,et al. Occult invasive cervical cancer found after inadvertent simple hysterectomy:is the ideal management:systematic parametrectomy with or without radiotherapy or radiotherapy only?[J]. Ann Surg Oncol,2015,22(4):1349-1352. DOI:10.1245/s10434-014-4140-5.

[27]Leath CA, Straughn JM, Bhoola SM,et al. The role of radical parametrectomy in the treatment of occult cervical carcinoma after extrafascial hysterectomy[J]. Gynecol Oncol,2004,92(1):215-219.

[28]张发顺,樊蒙雨. HPV检测及TCT、宫颈刮片在宫颈癌筛查中的应用[J].中外医学研究,2016,14(23):58-59,60. DOI:10.14033/j.cnki.cfmr.2016.23.031.
Zhang FS, Fan MY. Application of HPV detection,TCT,cervical smear in the screening cervical cancer[J]. Chinese and Foreign Medical Research,2016,14(23):58-59,60. DOI:10.14033/j.cnki.cfmr.2016.23.031.
[29]孟敏,张林丽,杨晓东.妇科HPV、TCT及小组织活检三联合诊断宫颈癌的临床应用分析[J].中国医药指南,2016,14(3):82-83.
Meng M, Zhang LL, Yang XD. Clinical application analysis of combined diagnosis of HPV,TCT and tissue biopsy of cervical cancer[J]. Guide of China Medicine,2016,14(3):82-83.

原始出处:
申静, 孙立新. 意外发现的子宫颈癌研究进展 [J] . 肿瘤研究与临床,2019,31( 1 ): 69-72. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1006-9801.2019.01.017



小提示:78%用户已下载梅斯医学APP,更方便阅读和交流,请扫描二维码直接下载APP

只有APP中用户,且经认证才能发表评论!马上下载

135********(暂无匿称)

学习了,谢谢作者分享!

(来自:梅斯医学APP)

2019-2-8 10:35:09 回复

135********(暂无匿称)

学习了,谢谢作者分享!

(来自:梅斯医学APP)

2019-2-7 12:10:12 回复

135********(暂无匿称)

学习了,谢谢作者分享!

(来自:梅斯医学APP)

2019-2-6 7:20:13 回复

web对话