影像剖析：甘肃结友专程来杭州求诊，叶建明：“这样的结节必恶性不宜再随访”！

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前言：那年那天门诊，有位专程从甘肃来杭州求诊的结友，他的磨玻璃结节当地意见不一致，有考虑恶性让开刀，也有考虑炎性让随访。遂跨越2000公里专程来到杭州市肿瘤医院挂我的门诊，来咨询他的病灶到底该考虑良性还是恶性，是否需要手术，还是能随访？我们来看看他的肺结节影像，展示的其实是典型的影像特征，意见不一事实上是医生经验不足与认识不够。

简要病史：

患者男性，60岁，甘肃人，检查发现肺部结节来诊。平时没有明显咳嗽、咳痰或胸闷、气闭等症状，也无发热、畏寒或胸痛、心悸等情况。

影像展示与剖析：

病灶出现，磨玻璃密度，紧贴胸膜（叶间裂），密度虽低但明显牵拉胸膜，胸膜向病灶侧凹陷。

病灶密度不太纯，显得有些杂乱，但说不上纵隔窗可见的实性成分，瘤肺边界欠清但整体轮廓是较为清楚的。此层也见胸膜凹陷征。

表面不平，轮廓较清，灶内密度杂乱，边缘毛糙，部分区域浅分叶明显，胸膜牵拉明显。

分叶较明显，边缘毛糙，密度显杂乱，整体轮廓较为清楚。

整体轮廓清，瘤肺边界此层相对清晰，分叶明显，密度不均。

灶内似见小空泡征，表面不平，轮廓清。

密度纯但不均质，表面不平，似有微小血管走向病灶。

微小血管走向病灶，密度较淡，轮廓较清。

影像考虑：

这个病灶虽然瘤肺边界并不是各层面均清楚，但整体轮廓较清，灶内密度杂乱不均，有空泡征，有血管走向病灶，关键是紧贴叶间裂伴胸膜凹陷征与浅分叶征均典型。是非常典型的恶性影像表现的磨玻璃结节，非常考虑是恶性的，而且这种密度与形态应该比原位癌程度更重些，至少是微浸润性腺癌，也可能会是浸润性腺癌的。不宜再随访观察，该考虑微创切除。

感悟：

如此典型的恶性影像表现的为何会意见不一致？说明我们有些同道对磨玻璃结节的认识还有待提高。不管医生还是通过科普学习了一些医学知识的结友，在实践中往往容易盯着某项特征陷入“认为恶性”或“认为良性”的判断中。比如本例或许就觉得密度偏淡，显糊，瘤肺边界欠清，从而考虑炎性可能性大。但其实看影像判断肺结节的良恶性也是需要整体观，有些“看似重要”特征其实可以粗一点，而有些影像特征则要更细致观察一些。如在我微信文章留言中或网络咨询中经常有人问病灶到底是多大，没有尺寸数据或没有CT值数据，缺乏关键的密度信息。但我是认为：大小或CT值的具体数值并不是判断良恶性或风险的绝对指标，5毫米与10毫米的差别、10毫米与20毫米的差别一目了然，而10与11或9与10，或10与12毫米的这种差异并不影响临床决策。CT值也是同理，同一张片子上，我们可以对比病灶与周围正常肺组织密度的差异，也可对比纵隔内心脏血管的密度差异，也可与胸壁肌肉、皮下脂肪以及脊柱骨质密度对比，有大致的密度概念就可以，具体负600还是负500有什么大的影响呢？所以我从来不写这些数值，也不去测量，这是写论文要用到的事，而不是临床诊疗必要测量的值。而像胸膜凹陷、血管进入、边缘毛刺、灶内空泡，整体密度是否杂乱或均质，实性成分的有无以及占比（不必具体数值）才是关键而决定性的影像信息，是我们评判良恶性以及决定干预时机的重要参考依据。

所以我常提醒结友，门诊或网络咨询需要注意：