问诊分析:发现5年了的肺多发结节,可以手术了吗?干预时机的关键是什么?

2023-12-03 叶建明 叶建明说结节 发表于上海

今天分享的这个病例不是我这个门诊病人,是另一位网络咨询的结友。希望通过这个病例来阐述我自己对于如何把握时机的一点看法。

前言:我们经常说肺磨玻璃结节即使考虑恶性范畴的,也不着急,能安全随访。但到底该如何来把握最佳的时机,这其实并无定论,不同的医生把握会各有不同。近日门诊就碰到一位才5毫米的纯磨玻璃结节,在某省级医院的胸外科主任告诉她要手术的,说密度略有增加。但我仔细看了她的片子,不管怎么说,仍算是纯磨玻璃密度,专家共识也是说纯磨到15毫米或以上才可考虑进一步检查确诊或手术切除活检。但临床实践中真的不是这么一回事,即便是参与制定专家共识的这些专家本身。今天分享的这个病例不是我这个门诊病人,是另一位网络咨询的结友。希望通过这个病例来阐述我自己对于如何把握时机的一点看法。

病史信息:

基本信息:

女 49岁 。

主诉:

发现肺结节5年余。

现病史:

患者最早于2018年8月体检胸部CT发现“两肺小结节,炎性病灶可能,建议:随访复查。”未治疗,之后进行多次的一个胸部CT复查均为两肺小结节,最近一次10月份胸部ct提示:右肺上叶及左肺(左im9、29,右im17)示小结节状密度增高影,边界不清,查所见大者位于右肺上叶,最大径约5mm。两肺小结节,较2022-12-29 片未示明显变化,建议:随诊。平时无咳嗽咳痰胸闷气短胸痛咳血等症状表现,目前仍未采取任何处理治疗措施,今为进一步诊疗而来问诊。 近期饮食没有太大变化,但是睡眠一直不好,大小便没有太大问题,半年体重增长10斤。

希望获得的帮助:

希望医生帮助查肺部结节个数还有位置和好坏,以及医生建议是观察,还是立即手术,还是择期手术。

影像展示与分析:

先看2018年5月时的影像:

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右上叶磨玻璃密度结节,轮廓较清,有微小血管征,考虑是肿瘤范畴的可能性大,但较小,先可随访。

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左下叶微小结节,边缘略显毛糙,密度相对略高,整体轮廓较清,炎性或肿瘤性均可,鉴于还小,先随访。

再看2021年5月的影像:

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感觉病灶显得较前毛糙,密度有所增高,而且密度增高的部分与血管是相连的。当然总体仍小,风险应该不大。如果没有对比,此灶反而更倾向良性点。

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左下病灶密度却较前略有减低似的,但血管进入较前明显,整体轮廓仍清,边缘仍不光滑,显得毛糙。

再看2023年10月的影像连续层面:

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右上病灶出现,磨玻璃密度,轮廓清,有微小血管征。

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像混合磨玻璃密度,边缘有毛刺,微小血管进入也较明显,整体轮廓清,瘤肺边界清晰。

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血管弯征并进入病灶,病灶内血管感觉异常增粗。

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边缘部位是磨玻璃密度。

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左下病灶出现,密度较高。

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有血管走向病灶,结节较小,但表面不平,密度也欠均匀。

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微小血管进入明显。血管有异常增粗。

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边缘区域是磨玻璃密度。

我的回复:

如果要找出非常微小的结节,则建议通过AI人工智能诊断系统就可以,但我是肉眼看,所以如果按我的理念就是找出两肺明显的需要注意的病灶,并观察它们有无进展变化,有无风险,是否到了该干预处理的时机。从2018年开始,主要的就是两处,右上叶与左下叶,开始时密度比较纯,今年的显得是混合磨玻璃密度了。总体上大小进展不明显,密度是有进展增高的,而且也显得有微小血管进入,加上轮廓较清,边缘毛糙与持续存在,基本上考虑是肿瘤范畴的,两处均以微浸润性腺癌可能性大,或者也会浸润性腺癌含贴壁亚型。鉴于多发,而且目前虽不太纯,但总体毕竟还小,已经就要有转移的概率还是低的,个人觉得再半年复查随访应该也仍相对安全。但换个角度来说,混合磨玻璃,考虑微浸润性腺癌可能性大,位置又好,均能楔形切除,若选择一侧先局部切了也是好的。因为这样的话,对侧再要手术时,恢复期就会更长(两次手术的间隔能更长一些,对机体的影响更小些)。是否考虑先切一侧,另侧随访,抑或均先随访,这要你自己把握。意见供参考!

感悟:

这两处也是微小结节,但从影像细节上看,恶性的特征还是比较明显,而且总体上来讲,随访是略有进展的,关键是都有小血管进入,进入的小血管还异常增粗。但由于总体上仍小,半年随访不至于延误,但我认为再随访也大概会在2-3年内继续进展并不得不进行手术。所以个人的倾向是:如果两肺不考虑同期手术,则可以考虑先切一侧,之后随访到另一侧病灶有进展并有一定风险再切。我的意思是拉大两侧手术的中间时间间隔,这样更利于恢复。当然若考虑两侧同期手术,则再随访并有风险后一并切除也是可行的。但同时手术的不利之处,一是DRGS付费情况下,医院不喜欢;二是两侧都手术,术后咳嗽与恢复可能会有所影响;三是再发结节后的干预或许会有一定麻烦,毕竟手术过或多或少会有一些粘连。

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