【衡道丨干货】2025 中国肿瘤整合诊治指南（CACA) ——肺癌的诊断

一、非小细胞肺癌的诊断

1、临床诊断

主要推荐：

（1）罹患NSCLC的危险因素。吸烟史、环境污染、职业暴露、恶性肿瘤病史及家族肿瘤疾病史、年龄及既往慢性肺部疾病史等均是罹患NSCLC的危险因素。

（2）临床表现诊断。临床表现包括：原发肿瘤局部生长引起的症状，原发肿瘤侵犯邻近器官引起的症状、原发肿瘤远处转移引起的症状以及其他肺外表现（如副癌综合征）等。

（3）影像学诊断

①NSCLC诊断中，根据不同检查目的，合理、有效选择一种或多种影像学检查方法。

②辅助影像学检查包括：X线胸片、CT、MRI、超声、核素显像、PET/CT等主要用于NSCLC的诊断、分期、再分期、疗效监测及预后评估等。

（4）病理学诊断

①NSCLC的组织病理学诊断方法包括多种方式，应根据患者的个体情况，选择一种或多种方式进行组织病理学诊断。

②NSCLC的组织病理学诊断目的在于明确病变性质、了解病理类型、确定侵袭程度及确定其是原发性还是转移性癌等

③2021版WHO肺肿瘤组织病理学分为：

a.上皮性肿瘤：乳头状瘤、腺瘤、腺体前驱体病变、腺癌、鳞状细胞前驱病变、鳞状细胞癌、大细胞癌、腺鳞癌、肉瘤样癌、涎腺型肿瘤及如肺部NUT癌等其他上皮肿瘤；

b.肺神经内分泌肿瘤：前驱病变、神经内分泌肿瘤（类癌/神经内分泌肿瘤）、神经内分泌癌（小细胞肺癌、大细胞神经内分泌癌）；

c.异位起源性肿瘤：黑色素瘤、脑瘤；

d.肺间叶性肿瘤：肺错构瘤、肺软骨瘤、弥漫性肺淋巴管瘤病、胸膜肺母细胞瘤、肺动脉内膜肉瘤、先天性支气管周肌纤维母细胞瘤、EWSR1-CREB1融合的原发性肺黏液样肉瘤、具有血管周上皮样细胞分化的肿瘤。

（5）实验室血清学诊断

①NSCLC的血清学检查，可作为肺癌诊断、疗效判断的辅助参考指标，肿瘤标志物整合检测可提高其在应用中的灵敏度和特异度。

②NSCLC血清肿瘤标志物（如CEA、CYFRA21-1、SCC、Pro-GRP、NSE等）检测有助行辅助诊断和早期鉴别诊断，并预测LC可能的病理类型，动态观察其变化趋势对疗效和预后判断有意义。

（6）NSCLC诊断分期。对LC分期的目的是定义癌症的生长和扩散程度，目前常用的是第8版AJCC/UICC定义的LC分期。

注：

①LC的诊断分期目前最常采用的是第9版AJCC/UICC的分期系统

②LC分期由三部分构成，即代表原发肿瘤范围的T、代表淋巴结侵袭程度的N和代表远处转移的M。由此构成的TNM分期中，整合了有关肿瘤、附近淋巴结和远处器官转移的信息。

表1 T分期（原发肿瘤）

表2 N分期（区域淋巴结受累）

表3 M分期（远处转移）

a通过痰细胞学或支气管灌洗发现恶性细胞，但影像学及支气管镜未发现

b包括原发腺癌（AIS）和原位鳞状细胞癌（SCIS）

c局限于支气管壁的肿瘤，无论肿瘤大小，也归类为T1a。

d孤立性腺癌（最大直径不超过3cm），以附壁生长方式为主，任何一个病灶的侵袭不超过5mm。

e尽管这些结构位于纵隔内，但肿瘤侵入这些结构不计为T4。

f大多数肺癌患者的胸膜（或心包）积液是由肿瘤引起。然而，少数患者的胸膜（或心包）液体经过多次显微镜检查均未发现瘤细胞，且液体无血性且非渗出液。当这些因素和临床判断表明积液与肿瘤无关时，积液应排除在分期描述之外。

g包括单个非区域淋巴结的受累。

h例如，骨骼被视为一个器官。在单块骨骼或多块骨骼中出现的多个转移被归类为M1c1。

表4 肺癌TNM分期

2、病理诊断

主要推荐：

（1）活检和细胞学标本尽可能明确良恶性，恶性肿瘤分为腺癌、鳞癌或神经内分泌癌等；对晚期LC，病理诊断尽可能节省标本以备后续分子病理检测。

（2）手术标本按最新版WHO分类标准行组织学分类；原位腺癌、微小浸润腺癌、大细胞癌、腺鳞癌、类癌和不典型类癌等LC只能在手术标本经充分取材后才可做出诊断；病理诊断内容必须满足临床分期需求；新辅助治疗切除标本应按行业相关病理规范行标本取材及疗效病理评估，包括MPR及pCR指标。

（3）推荐使用免疫组化指标TTF-1、NapsinA、P40和CK5/6鉴别腺癌和鳞癌，标本有限时可用TTF-1和P40两项指标鉴别。神经内分泌瘤相关标记物推荐用CD56、Syno、CgA、Ki-67、CK、INSM1和TTF-1；常用特染指标包括弹力纤维染色辅助判断胸膜受累，黏液卡红和AB/PAS染色判断黏液成分。

（4）推荐在所有缺乏腺样分化或特定病因的低分化癌，尤其是不吸烟/病情进展快/多发转移/年轻患者，对于考虑NUT癌者，应使用IHC检测NUT表达。

3、分子病理

主要推荐：

（1）可手术Ⅰ~Ⅲ期NSCLC分子检测。

①术后ⅠB-ⅢA非鳞癌NSCLC行EGFR突变检测，指导辅助靶向治疗。

②术后ⅠB-ⅢA期NSCLC进行ALK融合检测，指导辅助靶向治疗。

③术后Ⅱ/Ⅲ期NSCLC进行PD-L1蛋白表达检测，指导辅助免疫治疗。

④术后Ⅱ-Ⅲ期浸润性腺癌术后存在复发或转移风险，分子分型有助于直接指导复发或转移后肿瘤治疗方案选择。

（2）不可手术Ⅲ期及Ⅳ期LC分子检测

①病理学诊断时尽量预留足够组织标本进行分子检测，根据分子分型指导治疗。

②用非鳞癌组织标本常规进行EGFR突变，ALK融合、ROS1融合、RET融合、NTRK融合、BRAF突变、MET14外显子跳跃突变、KRAS突变、HER-2扩增/突变检测，肺鳞癌患者可考虑上述基因检测。条件允许，推荐进行更广泛的分子检测，以识别可能已经有有效药物的罕见驱动基因突变，如NUTM1基因等。

③当无法获取肿瘤标本或标本量少、不能行基因检测时，可用外周血循环肿瘤DNA（ctDNA）行EGFR突变检测。第一、二代EGFR TKI耐药者，建议再次活检行EGFR T790M检测。不能获取肿瘤组织标本患者，建议行ctDNA EGFR T790M检测。

④采用免疫组化法检测组织标本PD-L1表达。

⑤采用NGS技术检测肿瘤突变负荷（TMB）（存在争议但推荐）。

⑥对首诊/首次基因检测的晚期LC，推荐使用多重PCR或小panel NGS进行一次性多基因检测，可提供多种基因变异信息。对复发、进展和耐药病例，根据检测目的、临床需求、标本类型等选择恰当的检测项目及方法

注：

（1）EGFR基因突变作为NSCLC最常见的驱动基因之一，在亚洲人群中的发生率高达51.4%。EGFR突变检测应涵盖EGFR 18、19、20、21外显子。最常见的EGFR突变为外显子19缺失突变（19 DEL）和外显子21点突变（21 L858R），均为EGFR-TKI的敏感性突变，18外显子G719X、20外显子S768I和21外显子L861Q突变亦均为敏感性突变，20外显子的T790M突变与第一、第二代EGFR-TKI获得性耐药有关EGFR 20外显子插入突变是EGFR第三大突变基因，约占EGFR突变患者的12%，其恶性程度高，异型性强。利用组织标本进行EGFR突变检测是首选策略。EGFR突变检测方法包括：ARMS、Super ARMS、cobas、微滴式数字PCR（ddPCR）、一代测序和NGS方法等。其中ARMS、Super ARMS、一代测序和NGS方法有获得NMPA注册证的用于肿瘤组织EGFR基因突变检测的试剂盒。

（2）ALK融合阳性的发生率为3%~7%，东西方人群发生率无显著差异。中国人群腺癌ALK融合阳性率为5.1%。而EGFR和KRAS均为野生型的患者中，ALK融合基因的阳性率高达30%~42%。有研究表明，年龄是ALK阳性LC一项显著的独立预测因子，基于我国人群的研究发现，在年龄小于51岁的年轻患者中，ALK融合阳性发生率高达18.5%；也有研究发现，在年龄小于40岁的年轻患者中，ALK融合发生率近20%。ALK融合已发现多种融合伴侣，最常见的EML4-ALK融合。ALK融合基因/蛋白检测方法包括：IHC、荧光原位杂交（FISHqRT-PCR）和NGS方法。其中Ventana-D5F3 IHC、qRT-PCR和NGS方法获得NMPA注册证用于肿瘤组织ALK融合检测的试剂盒。Ventana-D5F3抗体IHC在肺腺癌患者中的灵敏度和特异度高，但该检测用于低分化癌、神经内分泌癌和鳞状细胞癌时可能出现非特异性着色，疑似阳性结果需要通过其他方法验证。

（3）ROS1融合阳性的发生率为1%~2%。ROS1融合是另一种特定分子亚型，最常见的融合伴侣为CD74和EZR。已有多个研究表明晚期ROS1融合的ROS1-TKI治疗有效。IHC检测ROS1蛋白表达用于初筛ROS1融合，阳性病例需经其他技术平台进行验证，FISH是ROS1融合检测的“金标准”，但易漏诊GOPC-ROS1融合。ROS1融合基因检测方法包括：FISH、qRT-PCR和NGS方法。其中qRT-PCR和NGS法获NMPA注册证用于肿瘤组织ROS1融合基因检测的试剂盒。

（4）RET融合阳性LC的发生率为1%~4%。腺癌发生率更高。RET在NSCLC中最常见融合伴侣为KIF5B。普拉替尼和赛普提尼已获得NMPA批准用于RET融合阳性局部晚期或转移性LC成年患者的一线及后线治疗。NMPA批准用于检测RET基因融合的方法有NGS和PCR。IHC检测RET融合的灵敏度和特异度不高，目前不做推荐。建议优先使用包含RET基因的DNA-NGS检测。在NGS不可及的情况下，推荐选择RT-qPCR检测，在样本量较少或质量不佳时，可选择FISH检测。

（5）NSCLC中，MET异常主要包括MET 14号外显子跳跃突变、MET基因扩增及MET蛋白过表达等。MET 14号外显子跳跃突变是一种独立的致癌驱动基因。中国大陆NSCLC人群中MET 14跳突的比例为0.9%~2.0%。MET 14跳突通常发生在老年患者，在肺腺癌患者中的发生率（约3%）高于肺鳞癌患者（1%~2%），在肺肉瘤样癌患者中有更高的发生率（5%~32%）。携带MET 14跳突的NSCLC患者有0.3%~10.0%同时携带EGFR突变，6.4%~28.5%同时携带EGFR基因扩增。2021年，MET抑制剂赛沃替尼在中国正式获批上市，用于携带MET 14跳突的局部晚期或转移性NSCLC。Tepotinib和Capmatinib对METex14跳突NSCLC有效，但在中国未上市。已有多项研究表明MET抑制剂NMPA批准的赛沃替尼、特泊替尼、谷美替尼和伯瑞替尼及FDA批准的Capmatinib对晚期MET 14号外显子跳跃突变阳性有效。MET 14号外显子跳跃突变的检测方法包括：qRT-PCR、RNA-Based NGS及DNA-Based NGS方法。

（6）MET基因扩增更常继发于其他驱动基因阳性NSCLC患者靶向治疗后，是EGFR-TKI及ALK-TKI耐药的重要机制之一。MET基因扩增可采用FISH和二代测序进行检测，FISH是检测MET基因扩增的金标准。NSCIC中MET蛋白过表达的比例为13.7%~63.7%，MET蛋白过表达检测方法主要为IHC，但鉴于当前抗体的多样性以及判读标准尚未统一。

（7）NSCLC中NTRK融合阳性的发生率0.2%，与其他驱动基因如EGFR，ALK，ROS1发生率相排斥。NTRK基因包括NTRK1、NTRK2和NTRK3（分别编码TrkA、TrkB和TrkC蛋白）3种亚型，在NSCLC患者中，以NTRK1融合最为常见，TPM3是最常见的NTRK1融合伴侣，其他已发现的NTRK1融合伴侣还包括MPRIP、CD74、SOSTM1等。推荐使用FISH、qRT-PCR和二代测序等方法检测NTRK融合。

（8）肺腺癌中，BRAF V600E突变发生率1%~2%，为BRAF突变中最常见的突变位点。可用于BRAF突变检测的方式主要包括qRT-PCR、NGS、IHC等。IHC（VE1单克隆抗体）对BRAF V600E突变的特异度较高，在临床实践中可作为NSCLC患者BRAF V600突变的有效选工具。

（9）免疫检查点抑制剂（PD-1单抗或PD-L1单抗）已经证实可用于治疗驱动基因阴性局部晚期或转移性LC。目前针对晚期驱动基因阴性患者，中国已有多个PD-1/PD-L1抑制剂获批适用于一线、二线或以上治疗。PD-L1表达与免疫检查点抑制剂疗效呈正相关，PD-L1表达采用免疫组化法检测，详细检测内容推荐请参考《非小细胞肺癌PD-L1免疫组织化学检测规范中国专家共识》（点击查看）。不同的免疫检查点抑制剂对应不同的PD-L1免疫组化抗体和检测平台。PD-L1 IHC 22C3 pharmDx和22C3抗体试剂（即浓缩液）已获NMPA批准作为伴随诊断指导晚期LC患者一线接受帕博利珠单抗单药或联合治疗。PD-L1 28-8 pharmDx检测结果作为补充诊断为晚期LC患者接受纳武利尤单抗作为二线或以上治疗提供信息。尽管多项研究结果表明，22C3 28-8和SP263一致性较高，目前尚缺乏足够的前瞻性临床研究证据支持抗体间检测结果互用的可行性。推荐使用药物对应的抗体试剂和检测平台进行PD-L1检测。如果使用其他抗体试剂或平台进行检测，则需经过实验室性能确认，并在报告中予以注明。

（10）肿瘤突变负荷（TMB）可能预测免疫检查点抑制剂疗效。利用NGS多基因组合估测TMB是临床可行的方法。在组织标本不足时，利用NGS检测ctDNA进行TMB估测是潜在可行的技术手段。然而，目前还没有TMB通用标准值和检测流程。部分临床研究和实践已在使用的生物标志物，涉及二代测序Panel设计和算法，以及肿瘤人群数据的划分，相对复杂，国际上暂无指南共识，仅有个别国外检测方法获批，国内目前尚无NMPA注册试剂盒，因此还需要更多的临床试验及真实数据的验证。

（11）HER2的变异主要包括突变、扩增和过表达。中国NSCLC患者中HER2突变约占2%~4%，HER2外显子20插入是最常见的突变类型。检测HER2突变的常用方法包括NGS、IHC、FISH和扩增难解突变系统聚合酶链反应（ARMS-PCR）等。FISH和IHC的使用仅限于组织样本，相反，当组织样本不足时，NGS和PCR可以应用于循环肿瘤DNA（ctDNA）样本。更推荐使用NGS检测HER2突变

（12）伴睾丸核蛋白（nuclear protein in testis，NUT）基因重排的中线癌又称NUT癌，是一种罕见的高度侵袭性肿瘤，根据NUT中线癌家族成员1（NUT midline careinoma family member 1，NUTM1）基因发生重排或突变定义。NUT癌常见融合伴侣为BRD4、BRD3、NSD3等，BRD4::NUTM1患者预后最差。常规治疗方法对NUT癌效果欠佳，绝大多数患者预后差。目前可以通过IHC、FISH、NGS来诊断NUT癌，虽然NUT癌的免疫组织化学特异性较高，但分子检测可以识别NUTM1的多种融合伴侣，有助于判断病人预后。对低分化癌患者，无论其年龄或者病史如何，建议完善NUT免疫组织化学染色。当NUT IHC信号局灶阳性（<50%）或阴性，若仍高度考虑NUT癌但FISH低域值阳性（<20%）时，应进行RNA-NGS或其他细胞遗传学分子检测，进一步确认有无NUTM1的重排

 二、小细胞肺癌的诊断

主要推荐：

（1）SCLC为高级别肺神经内分泌瘤，病理诊断遵循WHO标准。组织学诊断较细胞学更可靠，常需使用免疫组化检查确诊

（2）复合型SCLC，在病理报告中注明复合性NSCLC成分

（3）转化性SCLC的诊断：再次活检的组织诊断是目前的金标准

（4）推荐采用AJCC TNM分期系统和退伍军人肺癌研究组（VALSG）两种分期法整合方式对SCLC进行分期，在VALSG分期后标注具体的TNM分期

（5）分子诊断：SCLC进行分子分型诊断（存在分歧但推荐）。

1、临床诊断

主要推荐：

（1）临床表现诊断。

1）局部原发肿瘤体征和症状（咳嗽、咯血、喘息、发热、呼吸困难）；

2）原发肿瘤浸润或区域淋巴结转移引起的体征和症状（声音嘶哑、半膈抬高、吞咽困难、胸痛、上腔静脉综合征、心包积液和填塞、颈部/锁骨上淋巴结肿大）

3）远处转移引起的体征和症状（由脑实质/脑膜转移、肾上腺转移、肝转移、骨转移等转移部位引起相关症状以及体质上表现疲劳、体重减轻、恶病质等症状）。

4）副肿瘤综合征的症状及体征：

①内分泌系统：可在控瘤治疗后症状好转；低钠血症、低血容量血症、低血浆渗透压、尿渗透压异常、甲状腺和肾上腺功能正常：抗利尿激素分泌不当综合征（SIADH）；库欣综合征；

②神经系统：可能出现亚急性小脑变性、脑脊髓炎、感觉神经病、Eaton-Lambert综合征、癌症相关性视网膜病变等特定综合征；若怀疑为副瘤神经综合征，则建议行神经内科会诊；

③血液系统：慢性病贫血、类白血病反应、Trousseau综合征

（2）影像学及其他方式诊断。

1）影像学检查是SCLC分期的基础。胸部、腹部、盆腔部位的增强CT、头部增强MRI（首选）或头部增强CT及全身骨扫描是SCLC的常规分期方法。

2）PET/CT能为SCLC提供更准确的分期，大约有19%经PET/CT检查由LS-SCLC变为ES-SCLC，也有8%由ES-SCLC降为LS-SCLC

3）头部MRI尤其是增强MRI是发现脑转移更敏感的检查。对不适合MRI者，推荐头部CT检查（增强扫描）。

4）存在胸腔或心包积液需行胸腔积液或心包腔积液细胞学检查。对经多次细胞学检查未见恶性细胞的、非血性非渗出性浆膜腔积液以及浆膜腔积液与肿瘤不相关的情况，浆膜腔积液不作为分期考虑。

5）对临床分期Ⅰ-ⅡA期考虑手术的患者建议行包括纵隔镜检查、纵隔切开术、经气管或者经食管的超声（EBUS或EUS）引导下活检及电视胸腔镜检查等系统的术前分期检查排除潜在的纵隔淋巴结转移。

6）少部分SCLC会出现骨髓受累，对外周血涂片出现有核红细胞、中性粒细胞及血小板减少时，推荐进行骨髓穿刺和骨髓活检，明确是否存在骨髓受累。

（3）SLCL诊断分期。推荐采用AJCC TNM分期系统和退伍军人肺癌研究组（VALSG）两种分期法整合方式对SCLC进行分期，在VALSG分期后标注具体的TNM分期。VALSG分期将SCIC分为局限期（LS-SCLC）和广泛期（ES-SCLC），LS-SCLC指肿瘤局限于一侧肺部且转移的淋巴结局限于同一侧胸部；ES-SCLC或广泛期指肿瘤扩散到另一侧肺部，或对侧胸部的淋巴结，或远处器官，或有恶性胸腔和心包积液。VALSG分期广泛应用在临床实践和临床研究中。TNM分期提供了详细的病变解剖分布、精准的淋巴结分期，更为准确地评估预后，能从局限期SCLC中筛选出更早期（T1-2N0）适合接受手术治疗者，有助于制定最佳的治疗策略。第9版AICC/UICC的分期详见NSCLC中所述部分。

2、病理诊断

主要推荐：

（1）SCLC可通过高质量的苏木精和伊红（H&E）染色切片在优质标本（组织学/细胞血样本）上诊断。

（2）SCLC是一种高级别肺神经内分泌瘤，需与其他神经内分泌瘤鉴别。病理诊断遵循WHO标准。组织学诊断较细胞学更可靠，常需免疫组化检查确诊。

（3）多数SCLC免疫组化中神经内分泌功能标志物（CD56、Syn、CgA、INSM1）阳性，TTF-1、Ki-67有利于帮助诊断少数神经内分泌标记阴性的SCLC。

（4）复合型SCLC，在病理报告中注明复合性NSCLC成分。

（5）转化性SCLC的诊断：肿瘤组织再次活检的组织诊断是目前的金标准

（6）分子诊断：SCLC进行分子分型诊断（存在分歧但推荐）。

注：

（1）精准的诊断和分期是SCLC合理治疗的前提。SCLC的特征为：细胞质稀少、核质比高、颗粒状染色质、无或不明显的核仁。SCLC细胞呈圆形、椭圆形或梭形，且核形明显、有丝分裂计数高。鉴别SCLC与大细胞神经内分泌癌（LCNEC）最有用的特征是小细胞肺癌中核-胞浆比率高和核仁缺乏。在WHO的病理分类中将SCLC分为两个亚型：纯的SCLC（大约占80%）和混合型SCLC（大约占20%），只要小细胞肺癌中出现非小细胞肺癌组织成分，就可称复合型小细胞肺癌。除非与大细胞神经内分泌癌（LCNEC）混合存在。至少有10%的肿瘤形态显示为LCNEC，才能归类为SCLC和LCNEC复合型。SCLC与LCNEC的鉴别除了细胞大小外，LCNEC常有更丰富胞浆，有明显细胞边界，核染色质为泡状，常见核仁。混合型SCLC中最常见的非小细胞肺癌（NSCLC）病理成分是大细胞肺神经内分泌瘤（LCNEC）。SCLC也需与其他肺神经内分泌瘤、NSCLC、肺外SCLC，淋巴瘤、基底细胞样癌相鉴别。通过免疫组化可与其他疾病鉴别。多数SCLC至少有一种神经内分泌免疫组化标记物阳性（CD56、Syn、CgA）。85%~90%的SCLC的TTF-1呈阳性表达。除SCLC之外其他肺神经内分泌瘤包括肺类癌、不典型类癌、LCNEC、典型和非典型类癌在瘤细胞形态和有丝分裂率、增殖指数上与SCLC不同，SCLC的有丝分裂率、增殖指数（Ki-67）异常高，而类癌很低。SCLC常p40染色阴性，与基底样细胞癌鉴别。Napsin A是肺腺癌的标志物，SCLC常是阴性。细胞角蛋白染色有助于SCLC与非上皮来源肿瘤如淋巴瘤鉴别。

（2）通过免疫组化可与其他疾病鉴别。SCLC的常见标志物为：CD56、Syn、CgA、TTF-1、CK、Ki-67。多数SCLC至少有一种神经内分泌免疫组化标记物阳性（CD56、Syn、CgA、INSM1）。由于部分SCLC不表达神经内分泌标志物（如CD56、Syn、CgA），结合形态TTF-1弥漫阳性、CK核旁点状阳性颗粒特点及高Ki-67指数（一般为50%~100%）也有助小细胞癌的诊断。85%~90%的SCLC的TTF-1呈阳性表达。除SCLC外其他肺神经内分泌瘤包括肺类癌、不典型类癌、LCNEC、典型和非典型类癌在瘤细胞形态和有丝分裂率、增殖指数上与SCLC不同，SCLC的有丝分裂率增殖指数（Ki-67）异常高（一般为50%~100%），SCLC常p40染色阴性。Napsin A是肺腺癌的标志物，SCLC常是阴性。细胞角蛋白染色有助SCLC与非上皮来源的肿瘤如淋巴瘤鉴别。部分研究显示SCLC中，INSM1神经内分泌分化标记效用较“CD56+Syn+ChrA”更强。应尽量减少诊断辅助检查项目，以节约标本用于后续治疗指导性检查。

（3）分期采用VALSG分期和TNM分期相整合。VALSG分期将SCLC分为局限期（LS-SCLC）和广泛期（ES-SCLC），LS-SCLC指肿瘤局限于一侧胸腔，可包括在同放疗野内；ES-SCLC或广泛期指肿瘤扩散到另一侧胸腔，或对侧胸部的淋巴结，或远处器官，或有恶性胸腔和心包积液。VALSG分期广泛用在临床实践和临床研究中TNM分期提供详细的病变解剖分布、精准的淋巴结分期，更准确的预后评估，能从局限期SCLC中筛选出更早期（T1-2N0）适合接受手术治疗的患者，有助制定最佳的整合治疗策略。

影像学检查是SCLC分期的基础。胸部、腹部、盆腔CT（增强扫描）、头部MRI（首选）或头部CT（增强扫描）及骨扫描是SCLC的常规分期方法。与常规分期方法比，PET/CT能为SCLC提供更准确分期，大约19%经PET/CT检查由LS-SCLC变为ES-SCLC，也有8%由ES-SCLC降为LS-SCLC。头部MRI尤其是增强MRI是发现脑转移更敏感的检查方法。对不适合MRI者，推荐头部CT检查（增强扫描）。如存在胸腔或心包积液需行胸腔积液或心包腔积液细胞学检查。对经多次细胞学检查未见恶性细胞的、非血性非渗出性浆膜腔积液以及浆膜腔积液与肿瘤不相关的情况，浆膜腔积液不作为分期考虑。少部分SCLC会出现骨髓受累，对外周血涂片出现有核红细胞、中性粒细胞及血小板减少时，推荐进行骨髓穿刺和骨髓活检，明确是否存在骨髓受累。对临床分期Ⅰ-ⅡA期考虑手术的患者建议行包括纵隔镜检查、纵隔切开术、经气管或者经食管的超声（EBUS或EUS）引导下活检以及电视胸腔镜检查等系统的术前分期检查排除潜在的纵隔淋巴结转移。

（4）SCLC分子分型正在探索。在极少数病例中，特别是对不吸烟、轻度吸烟（<10支/天）、有远期吸烟史（既往）、诊断或治疗困难的小细胞肺癌患者，如以前未做过，可考虑进行全面的分子检测。目前根据4个关键的转录因子（ASCL1，NEUROD1，POU2F3，YAP1）表达的差异，分为A、N、P、Y 4种亚型。另外也有研究者将不表达ASCL1，NEUROD1，POU2F3转录因子的SCLC分为Ⅰ亚型（炎症型），Ⅰ亚型高表达免疫相关基因，回顾性分析Ⅰ亚型SCLC与免疫治疗获益相关。通过初治的中国原发性SCLC手术切除的肿瘤和配对邻近肺组织的基因组学、转录组学、蛋白质组学和磷酸化蛋白质组学分析，发现FAT1突变和RB1拷贝数丢失分别通过顺式和反式效应影响SCLC的蛋白质组和磷酸化组，ZFHX3突变富集在免疫热肿瘤，与SCLC新辅助免疫治疗获得主要病理应答相关，多组学聚类分析确定4个亚型，化疗、靶向DLL3的药物、受体酪氨酸激酶抑制剂和Aurora激酶抑制剂可能是每个亚型潜在的个体化治疗选择。

参考文献及书籍：

1.《2025 中国肿瘤整合诊治指南（CACA）——肺癌》