Neurology:取栓前服用 DOAC 者预后优于 VKA 者

2020-03-28 杨中华 脑血管病及重症文献导读

直到2015年,发病4.5h 内给予 tPA 静脉溶栓(IVT)是急性缺血性卒中(AIS)唯一被证明有效的再灌注治疗方案。先前的抗凝治疗是 tPA 的主要禁忌症之一。抗凝治疗主要用于预防心源性脑栓塞,

直到2015年,发病4.5h 内给予 tPA 静脉溶栓(IVT)是急性缺血性卒中(AIS)唯一被证明有效的再灌注治疗方案。先前的抗凝治疗是 tPA 的主要禁忌症之一。抗凝治疗主要用于预防心源性脑栓塞,即心房颤动、人工瓣膜。

由于随访的改善和人口的老龄化,抗凝药物的使用越来越多。实际上,对于服用直接口服抗凝剂(direct oral anticoagulants,DOA)或维生素 K 拮抗剂(VKA)的房颤患者,每年1%-3%发生了 AIS。总体而言,抗凝患者中发生 AIS 并非罕见。

在接受抗凝治疗期间发生大血管闭塞(LVO)的急性缺血性卒中患者中,机械性血栓切除术(Mechanical thrombectomy,MT)是一种安全有效的再灌注策略。然而,抗凝患者的 MT 很少受到关注,比如 MT 的随机对照试验中仅纳入了4.7%的抗凝治疗患者。接受抗凝治疗的情况下,MT 的影像学颅内出血(radiologic intracranial hemorrhages,rICH)和症状性颅内出血(sICH)的发生率分别为11-46%和2.8-16.7%。不过,一些研究发现发病前接受抗凝治疗者的 rICH 或 sICH 并未显着性增加(vs 非抗凝未 IVT 者)。

此外,一项对 II 期和 III 期随机对照试验的综述发现,对于房颤合并卒中危险因素的患者,ODA 能够显着降低颅内出血的风险(52%)(vs 华法林)。

截止到目前为止,尚无研究直接比较过MT 患者在发病前服用 VKA 或 DOA 的疗效。2020年2月来自法国的 Vincent L’Allinec等在 Neurology 上公布了他们的研究结果,他们利用 ETIS(Endovascular Treatment in Ischemic Stroke)登记研究的数据,报道和比较了发病前服用 VKA 或 DOA 患者进 MT 后的临床和手术预后。

共221例患者满足纳入标准,其中115例(52%)MT 前服用 DOA,106例(48%)服用 VKA。DOA 组达到成功(mTICI 2b/3)或近完全(mTICI 2c/3)再灌注的比例高于 VKA 组,调整 OR 分别为3.27 (95% CI, 1.40–7.65) 和 2.00 (95% CI, 1.08–3.73)。DOA 患者的90天死亡风险更低(OR of 0.47;95% CI, 0.24–0.89),优良预后更多(OR of 2.40;1.10–5.27)。两组出血或手术并发症没有差异。

最终作者认为该研究发现 DOA 比 VKA 更具优势。在死亡率、良好预后和再通率方面,DOA 似乎为 AIS 患者的 MT 治疗带来了益处。

原始出处:L'Allinec V, Sibon I, Mazighi M, et al.  MT in anticoagulated patients: Direct oral anticoagulants versus vitamin K antagonists. Neurology. 2020 Feb 25;94(8)

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