警惕！“控制良好”背后的致命陷阱：一次降阶梯为何引爆全身衰竭？

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病史摘要

入院病史

患者，男性，55岁，江苏如皋人，农民，于2024年11月15日收住入院。

主诉

反复腹胀伴发热1月余。

现病史

患者2024年9月下旬无明显诱因下出现腹胀，乏力，咳嗽、气喘，发热，测体温38.3℃，10月11日至当地人民医院住院，查胸部CT（图1-A）：左下肺少许炎症，两侧胸腔积液；降钙素原：1.648ng/mL，超敏CRP：200mg/L，给予抗感染等治疗（具体不详），患者症状无好转，感胸部、腹部疼痛不适，10月14日复查胸部CT（图1-B）：两下肺炎性病变，两侧胸腔积液，积液较前增多，当日转至某上级医院。

图1-A 2024-10-11胸部CT：左下肺少许炎症，两侧胸腔积液

图1-B 2024-10-14胸部CT：两下肺炎性病变，两侧胸腔积液，积液较前增多

10月14日在某上级医院查血常规：白细胞 8.97×10⁹/L，中性粒细胞百分比 79.7%，淋巴细胞分类11.6%，红细胞 5.43×10¹²/L，血红蛋白 162g/L，血小板 98×10⁹/L；超敏CRP 323.94mg/L；降钙素原 3.20ng/mL；肌酐 124μmol/L；谷丙转氨酶 52U/L，谷草转氨酶 51U/L，碱性磷酸酶 598U/L，总胆红素 39.4μmol/L，乳酸脱氢酶 262U/L，白蛋白 31.3g/L；胸腹部增强CT：两肺渗出伴右下肺部分实变，两侧胸腔积液伴两下肺阶段性膨胀不全，胆囊炎伴少许渗出，双侧肾周渗出，结肠肠管水肿增厚伴渗出，腹盆腔积液、渗出，拟“脓毒血症”收入急诊ICU。

住院期间予“比阿培南、生长抑素、乌拉地尔、呋塞米、那曲肝素、地塞米松、人血白蛋白、间苯三酚”等抑酸护胃、禁食、胃肠减压、抗感染、脏器功能支持、维持血流动力学稳定等治疗，症状无明显好转，仍反复发热，腹胀腹痛，10月18日转至上海某医院就诊。

图2 2024-10-14腹部CT：腹盆腔积液、渗出，双侧肾周渗出，结肠肠管水肿增厚伴渗出

10月18日收治于上海某医院急诊ICU，查血常规：白细胞 7.53×10⁹/L，中性粒细胞百分比 82.9%，血红蛋白 125g/L，血小板90×10⁹/L；降钙素原 2.814ng/mL；铁蛋白＞2000μg/L；粪艰难梭菌抗原：阳性；腹水：微浊，细胞总数 4128×10⁶/L；尿培养、粪培养、腹水培养、血培养均阴性；痰培养：肺炎克雷伯菌、不动杆菌属；门静脉CT增强：肝硬化。

先后予哌拉西林他唑巴坦、亚胺培南西司他汀、头孢哌酮舒巴坦抗细菌，氟康唑+氟胞嘧啶抗真菌，万古霉素口服抗艰难梭菌等治疗，期间患者三系进行性下降。经治疗后患者体温正常，腹胀腹痛腹泻、咳嗽减轻，胸腹水减少，于11月15日转至我院继续巩固治疗。

入院时患者稍感腹胀、偶有咳嗽，活动后稍感胸闷，无发热，无明显腹泻，无恶心呕吐，无腰痛，无尿频尿急尿痛，大便成型，尿量一般。

既往史

否认病毒性肝炎、结核等传染病病史；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史；否认外伤、手术史；否认输血史；否认食物、药物过敏史。

个人史、家族史

无特殊。

入院查体

T：36.8℃，P：113次/分，R：16次/分，BP：127/83mmHg。神志清，精神萎，浅表淋巴结未触及明显肿大，咽无充血，扁桃体无肿大，颈软，无抵抗，两下肺呼吸音低，双肺未闻及明显啰音，心律齐，无杂音。腹膨隆，全腹无明显压痛及反跳痛，肝肾区叩击痛（-），墨菲征（-），移动性浊音（+-），双下肢轻度浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。

实验室及辅助检查

• 血常规：白细胞 4.26×10⁹/L，中性粒细胞百分比 62.00%，血红蛋白 86g/L，血小板 42×10⁹/L。

• 超敏C反应蛋白：8.64mg/L。

• 血沉：50mm/h。

• 降钙素原：1.68ng/mL。

• 白介素6：123.00pg/mL。

• 铁蛋白：>2000.00ng/mL。

• 生化：葡萄糖 6.41mmol/L，谷丙转氨酶 7U/L，谷草转氨酶 12U/L，谷氨酰转肽酶 499U/L，碱性磷酸酶 328U/L，白蛋白 41.3g/L，总胆红素 12.6μmol/L，钾 2.57mmol/L，尿素 9.87mmol/L，肌酐 143.6mol/L，淀粉酶 75U/L。

• 血气分析：氧浓度 33%，PH值 7.48，二氧化碳分压（T） 43.60mmHg，氧分压（T） 75.10mmHg，碳酸氢根离子浓度 30.30mmol/L，剩余碱 7.10，乳酸 1.6mmol/L。

• B型钠尿肽：385.4pg/ml。

• 真菌D-葡聚糖检测（G试验）： <10.0000pg/ml。

• 尿常规：隐血 1+，尿蛋白 1+。

• 粪常规：正常。

• 免疫球蛋白：正常。

• 感染四项、自免肝抗原谱：阴性。

• 床边超声：腹盆腔积液，双侧胸腔积液。

• 床边摄片（胸片坐位）：两肺散在炎症。

• 心超：二尖瓣轻度反流，左室壁增厚，左室壁未见明显节段性活动异常，左室收缩功能未见明显异常，EF：60%。

诊疗经过

入院后告病重，多功能监护，吸氧，哌拉西林他唑巴坦抗感染，护肝护胃、补钾、利尿、控制血压、维护重要脏器功能、胸腔引流及对症支持治疗为主。11月15日夜间患者出现畏寒寒战、高热，复查血常规：白细胞 5.78×10⁹/L，中性粒细胞百分比 84.40%，血红蛋白 78g/L，血小板 20×10⁹/L，降钙素原15.46ng/mL，11月16日升级为亚胺培南西司他丁钠加强抗感染。经治疗后患者体温正常，症状缓解，复查炎症指标明显下降，11月26日降阶梯为哌拉西林他唑巴坦抗感染，当晚患者出现呕吐、腹泻、高热、尿量明显减少，11月27日复查降钙素原>100.00ng/mL，谷丙转氨酶 360U/L，谷草转氨酶860U/L，肌酐 350.3μmol/L，肝肾功能损害明显加重，血压下降。

转入ICU行血液净化，并给予亚胺培南西司他丁钠抗感染，补液扩容、补充白蛋白、腹水引流、输注红细胞、促血小板生成素等治疗。

临床关键问题及处理

关键问题1：患者反复迅速发生脓毒症、多脏器功能损害的病因是什么？可能的病原体是什么？

患者入院前已两次因脓毒症入住ICU，入院时体温正常，降钙素原1.68ng/mL，白介素6 123.00pg/mL，给予哌拉西林他唑巴坦抗感染后当晚出现畏寒寒战、高热、肝肾功能损害，降钙素原升至15.46ng/mL，升级为亚胺培南西司他丁钠后体温正常，炎症指标明显下降，感染控制降阶梯为哌拉西林他唑巴坦后当日再次出现高热，伴有腹胀腹泻、恶心呕吐，迅速出现多脏器衰竭。

需考虑毒素所致中毒休克综合征，根据其入院前在外院两次粪艰难梭菌抗原阳性，结合其消化道症状明显，CT提示肠管水肿增厚伴渗出，考虑艰难梭菌感染复发，加用万古霉素125mg q6h口服；并外送血二代测序明确病原体，结果回示：屎肠球菌（序列数117）、巨细胞病毒（序列数352）、EB病毒（序列数127），考虑长期广谱抗菌药物使用后肠道菌群失调、肠球菌过度生长、艰难梭菌感染后肠道通透性增加、细菌移位入血及脓毒症免疫抑制病毒再激活等，于12月1日改为亚胺培南西司他丁钠+万古霉素+更昔洛韦静滴广覆盖抗感染，维持万古霉素口服治疗。

病情稳定后行胃镜检查提示慢性萎缩性胃炎（C1），高位胃炎，十二指肠球炎；肠镜检查提示回盲瓣肿胀，结肠多发息肉。

经治疗后患者体温正常，症状缓解，尿量增多，于12月5日转回感染科，给予亚胺培南西司他丁钠+更昔洛韦+达托霉素静滴抗感染，万古霉素口服抗艰难梭菌，护肝、护肾、护胃，抑制胰腺分泌，控制血压，腹水引流等治疗，但复查血常规提示三系持续低下，胸腹腔持续渗出、大量胸腹水、多脏器肿胀。

关键问题2：患者三系持续低下、胸腹腔持续渗出的原因是什么？该如何处理？

患者发病初期三系基本正常（白细胞8.97×10⁹/L，血红蛋白162g/L，血小板98×10⁹/L），但疾病过程中三系持续下降，经治疗体温正常、感染控制后三系仍持续低下（最低时白细胞1.78×10⁹/L，血红蛋白49g/L，血小板14×10⁹/L）（见图3），期间多次使用促血小板生成素、粒细胞集落刺激因子、输注红细胞等效果不佳。

多次CT及B超提示胸腹盆腔积液、心包积液，肠管、胰腺及双肾周围渗出，双肾肿胀、脾肿大，对比发病初期体积明显增大，胸腹腔积液经持续引流仍消退不明显（见图4）。

患者入我院前在上海某院诊断为失代偿期肝硬化，但入院后CT仅提示肝脏形态欠规则、门静脉内径12mm，多次查白蛋白在35g/L以上，考虑肝硬化依据欠充分，不能用肝硬化失代偿来解释三系减少、多浆膜腔积液及多脏器肿胀渗出。结合患者病史特点，考虑艰难梭菌感染释放毒素，破坏肠道屏障，广谱抗生素使用导致菌群失调，加重艰难梭菌感染及继发其他病原体感染，激活全身炎症，失控的细胞因子风暴引发多器官血管渗漏和功能障碍。

图3-1 白细胞变化曲线

图3-2 血红蛋白变化曲线

图3-3 血小板变化曲线

图4 2024-11-29胸腹部CT：胸腹盆腔渗出、积液；胰腺及双肾周围渗出，双肾形态饱满、肿胀；肝脏形态欠规则，脾肿大；部分肠管扩张积液

治疗上加用甲泼尼龙（20mg bid 3天，后逐渐减量）抗炎治疗。经治疗后患者体温持续正常，症状明显缓解，复查炎症指标明显下降，复查三系明显升高，脾脏、肾脏大小基本恢复正常，胸腹水明显消退，病情好转，于12月23日出院。出院后患者活动耐力逐渐改善，生活恢复自理，1周后自行前来门诊复诊，血常规三系、肝肾功能完全正常，胸腹水完全消退。

背景知识介绍

艰难梭菌（Clostridioides difficile）是一种革兰阳性、专性厌氧、产芽孢的肠道致病菌。其芽孢对高温、干燥、消毒剂及常规抗生素具有极强的抵抗力，可在医院环境中长期存活，是院内感染的重要病原体之一。艰难梭菌感染（clostridioides difficile infection，CDI）是由艰难梭菌引起的肠道感染，主要临床症状为发热、腹痛、水样便、腹泻。轻者仅表现为腹泻；严重者可发生伪膜性肠炎，且常伴有中毒性巨结肠、肠穿孔、感染性休克等并发症，甚至死亡。

CDI通常由于使用抗菌药物导致的肠道菌群失调引起，是患者尤其是老年患者出现合并症和死亡的重要原因。CDI的危险因素包括抗菌药物使用、高龄、在卫生医疗机构停留过以及胃肠手术等。在没有抗菌治疗的情况下，CDI的风险似乎很小。当使用抗菌药物时，肠道保护微生态遭到破坏，并持续抗菌药物停止后几天或几周。如果艰难梭菌在此期间被摄入，芽孢就会在肠道中萌发，开始繁殖并产生毒素。艰难梭菌的致病性主要依赖于其分泌的两种大分子外毒素——毒素A（TcdA，肠毒素）和毒素B（TcdB，细胞毒素），部分高毒力菌株（如BI/NAP1/027型）还可产生二元毒素（CDT）。这些毒素通过破坏肠道上皮屏障、诱导炎症反应和细胞死亡，导致从轻度腹泻到暴发性结肠炎甚至全身多器官功能障碍的严重后果。

对于任何有不明原因的腹泻并且最近或同时使用抗生素的患者应怀疑CDI诊断。对疑似 CDI的患者应进行艰难梭菌的检测。目前关于CDI病原检测的方法有谷氨酸脱氢酶（glutamate dehydrogenase，GDH）检测、核酸扩增试验（nucleic acid amplification test，NAAT）、毒素A和B测定、产毒素培养或细胞毒素中和测定，但国内外尚未将产毒素培养和细胞毒素中和测定予以临床准入（仅限于研究领域），而临床可用的艰难梭菌毒素A和B检测灵敏度较低，单纯依赖该检测结果进行诊断可能造成漏诊。

因此，对于临床高度疑似的CDI患者，只要GDH或NAAT任何一项阳性，均应进行甄别，且不应排除进行经验性治疗的可能性。CDI诊断流程见下图。

在临床怀疑检测结果假阴性或没有条件进行艰难梭菌毒素检测的情况下，建议对有CDI危险因素和（或）典型临床症状的患者进行经验性治疗。CDI患者在接受抗CDI药物治疗的同时应停止使用可疑诱发CDI的抗菌药物，对于因感染治疗需要但药物选择受限的患者，应根据个体情况判断停药的可行性及相应的替代治疗方案是否满足需要。不建议对CDI患者常规使用盐酸洛哌丁胺等药物缓解腹泻。

用于CDI的治疗药物有万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、甲硝唑、利福昔明，推荐口服给药；暴发型CDI推荐静脉注射甲硝唑联合高剂量万古霉素口服。临床选择还应兼顾是否存在合并感染的治疗需求。

当CDI常规治疗效果不佳、失败或复发时，可尝试选择替加环素进行补救治疗；新一代四环素衍生物依拉环素、奥马环素的抗菌谱广，不仅对艰难梭菌有抗菌活性，且尚无研究发现其会诱发CDI。因此，在药物可及的前提下，依拉环素、奥马环素更适合因感染尚未治愈且已诱发CDI的患者，同时进行抗感染和CDI治疗。对于曾有抗菌药物诱发CDI病史的患者，需再次使用同一抗菌药物时，应警惕再次诱发CDI，并在可能获益前提下策略地调整为依拉环素、奥马环素治疗。在药物可及的前提下，对于初次复发、反复发作的患者，应优先选择非达霉素。

对有CDI病史且有CDI复发风险的患者，在其接受全身抗菌药物（不包括CDI 治疗药物，如硝基咪唑类）治疗时，可每日一次口服万古霉素125mg，或去甲万古霉素100mg，或替考拉宁100-200mg，直至全身使用抗菌药物终止后5d 。

参考文献

[1]中华医学会外科学分会,中国研究型医院学会感染性疾病循证与转化专业委员会. 中国艰难梭菌感染诊治及预防指南（2024）[J]. 中华外科杂志,2024,62(10):893-908.

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