揭开“心脏骤停”背后的真相，这个细节不能忽视！丨深度解析
2018-11-29 何金山 李学斌 医学界心血管频道
41岁女性，既往体健，无高血压、糖尿病及冠心病史。3天前在餐后散步时，突发心悸，无胸闷、胸痛，后出现意识丧失，家人诉“呼吸停止，动脉搏动消失”，立即行心外按压，呼叫120，按压3分钟后，患者意识恢复。
病例挑战
41岁女性，既往体健，无高血压、糖尿病及冠心病史。3天前在餐后散步时，突发心悸，无胸闷、胸痛，后出现意识丧失，家人诉“呼吸停止，动脉搏动消失”，立即行心外按压，呼叫120，按压3分钟后，患者意识恢复。
意识丧失期间，出现小便失禁，无抽搐，无口舌咬伤，意识恢复后出现短暂记忆丧失，无肢体活动障碍，送至当地医院急诊，完善心电图提示窦性心律，完全性右束支传导阻滞（图1）。
图1：患者于当地医院急诊完善心电图，提示为窦性心律，“右束支传导阻滞”
为进一步评估意识丧失原因，转入心内科。转入后，患者于病床休息时再次出现心悸，未出现意识丧失，无胸闷、胸痛，心电监测提示为室速，血压130/80 mmHg，立即完善心电图（图2），约5分钟后室速自行终止。
图2：患者发作室速的心电图
■ 问题1：图1中心电图有何异常？
■ 问题2：患者生还原因考虑什么？
■ 问题3：图2中室速的起源部位？
■ 问题4：图1中的“右束支传导阻滞”和图2中的室速有何联系？
■ 问题5：如何进一步治疗？
病例解析
很显然，这又是1例从心电图“寻踪”的病例，既然从心电图问起，我们也从心电图讲起。
图1的心电图有何异常？
最为醒目的莫过于V1导联表现为“rSR”型（红色箭头所示），很容易让人联想到右束支传到阻滞。再来看看P波，规律出现，I、II导联直立，II导联振幅最高，aVR导联倒置，符合窦性心律的特点。
整个心电图内还看到了一个室早，所以综上，这就是个窦性心律，完全性右束支传导阻滞，偶发室早，有一些异常，但似乎不能解释患者发生心脏骤停的原因。
图1：患者于当地医院急诊完善心电图，提示为窦性心律，“右束支传导阻滞”
意识丧失的原因是什么？
患者发生了意识丧失是明确的，但我们需要考量下，其性质是什么？是晕厥吗？在该病例中，患者已经出现了呼吸暂停，且需要心外按压才能恢复意识者，这显然不符合晕厥自行恢复意识的定义，因而这不是晕厥，而是心脏骤停。
至于病因，最主要的是心源性的，但其根本原因是多种多样的，可以是心肌病，可以是冠心病，可以是瓣膜病，也可以是各种遗传性心律失常。而这个患者，随后明确记录到了室速，结合之前的心悸症状，考虑还是室速导致的可能性大。
图2：患者发作室速的心电图
从哪“冒”出来的室速？
然而，这室速从何而来呢？和图1的“右束支传导阻滞”有何关系？
再来仔细看一下患者室速的心电图特点，II、III、aVF导联QRS波主波负向，V2-V6导联QRS波主波负向，考虑为出口在心尖附近的室速。但至此，还是没能看出“右束支传导阻滞”和室速之间的端倪。
为患者完善了心脏超声（图3），提示右心室、左心房增大，射血分数（EF）66%。
图3：患者心脏超声结果
再来梳理一下整个病例，中年女性，既往无基础心脏病史，心脏超声提示右心室和左房增大，窦性心律提示“右束支传导阻滞”，发作过出口在心尖附近的室速。一个疾病逐渐浮出了水面——致心律失常性右室心肌病（ARVC）。
图4：ARVC心电图积分，大于5分考虑ARVC诊断
对照心电图积分标准，来看患者的心电图：窦律时V1-V3导联T波倒置积3分，室速时I导联大于120 ms积2分，室速时V5以后移行积1分，共积6分。综上，考虑诊断为ARVC。
“右束支传导阻滞”是真相还是假象？
但此时会有人反对，认为窦律时V1-V3导联T波倒置是右束支传导阻滞的继发性改变。现在一个关键的问题来了，患者真的是右束支传导阻滞吗？
先来看一张典型的右束支传导阻滞的心电图（图5），除了V1导联典型的rsR’型外，还可见I、aVL导联，V5、V6导联终末粗钝的S波，而该患者，V1导联S波深大，V5、V6导联却未见粗钝的S波，这不是一个典型的右束支传导阻滞，会是其他原因吗？
图5：典型右束支传导阻滞的心电图，V1导联为rsR’型，I、aVL、V5、V6导联终末可见粗钝的S波
既然已经考虑诊断ARVC，我们发现有一个著名的线索我们还没有找到——Epsillion波，这V1导联终末的R波，没有V5、V6导联对应的S波，高度怀疑为Epsillion波，而不是右束支传导阻滞。来对照一下既往文献中描述的Episillion波（图6），是否有些相似？
图6：B箭头指示的为Episillion波，本例患者和此相比，更加明显
现在综合全部信息，图1的不是右束支传导阻滞，而是Epsillion波，心电图的积分支持ARVC，室速在心尖，也是右室发育不良三角之一，属于ARVC室速的常见部位，心脏超声右室增大符合ARVC的影像改变，全部的线索都指向了ARVC，ARVC能解释全部的表现。
如何治疗？
至于进一步的治疗，其目的是降低猝死的发生率，缓解心律失常及心衰的症状，提高生活质量。ARVC一经诊断，无论低危或高危，严格限制剧烈体育活动是必要的，β受体阻滞剂可降低心律失常的发生率，降低猝死，降低右室室壁张力，建议长期用于ARVC患者。
对于合并单形性室速的患者，可考虑射频消融，但需和患者详细交代随疾病进展，室速再发可能性极大。
对于发生过心源性猝死、合并室颤、持续性室速及其他高危因素患者，建议植入ICD预防猝死。
对于进展至晚期出现心衰患者，建议参照其他类型的心衰患者加用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、利尿剂、β受体阻滞剂等药物进行抗心衰治疗。
而该患者，ARVC合并持续性室速，心脏骤停，为ICD植入的I类指征，当然上述的非药物及药物治疗，也是必须的。
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好病历，就是心电图不清！
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