盘点：近期肝硬化相关进展及指南共识
2016-10-20 MedSci MedSci原创
肝硬化是临床常见的慢性进行性肝病，由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害。在我国大多数为肝炎后肝硬化，少部分为酒精性肝硬化和血吸虫性肝硬化。肝硬化是多种肝脏疾病的并发症，病理组织学上有广泛的肝细胞坏死、残存肝细胞结节性再生、结缔组织增生与纤维隔形成，导致肝小叶结构破坏和假小叶形成，肝脏逐渐变形、变硬而发展为肝硬化。肝硬化往往因引起并发症而死亡，食管胃静脉曲张破裂出血为肝硬化最常见的并
肝硬化是临床常见的慢性进行性肝病，由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害。在我国大多数为肝炎后肝硬化，少部分为酒精性肝硬化和血吸虫性肝硬化。肝硬化是多种肝脏疾病的并发症，病理组织学上有广泛的肝细胞坏死、残存肝细胞结节性再生、结缔组织增生与纤维隔形成，导致肝小叶结构破坏和假小叶形成，肝脏逐渐变形、变硬而发展为肝硬化。
肝硬化往往因引起并发症而死亡，食管胃静脉曲张破裂出血为肝硬化最常见的并发症，而肝性脑病是肝硬化最常见的死亡原因。
下面梅斯医学小编整理肝硬化相关重要研究成果。
【1】Am J Gastroenterol：非选择性β受体阻滞剂可有效预防肝硬化患者食管静脉曲张破裂出血
先前的研究已经表明，非选择性β受体阻滞剂（NSBB）可有效预防肝硬化患者食管静脉曲张破裂出血。但是目前关于常规临床护理中NSBB的整体效果还是未知的。
我们进行了一项回顾性队列研究，纳入了既往没有出血史的肝硬化患者，在2008年到2013年开始使用NSBB (propranolol, nadolol)。主要终点是12个月内的食管静脉曲张破裂出血事件。使用Cox比例风险识别与食管静脉曲张破裂出血相关的人口统计学、临床、NSBB相关因素。
5775例患者中，678（11.7%）例患者出现了静脉曲张破裂出血。平均每日NSBB剂量＜40 mg的占58.8%，18.1%的患者有向上或向下调节NSBB剂量，9.8%的患者有血流动力学反应。更高的食管静脉曲张破裂出血风险与以下因素有关：年轻患者、有腹水、更严重的合并症、更高的MELD（终末期肝病模型）得分。以下情况可以降低食管静脉曲张破裂出血风险：每日剂量更高（HR 0.64; 95% CI 0.51–0.81）、向上或向下调节剂量（HR 0.69; 95% CI: 0.52–0.90、0.64; 95% CI 0.45–0.90）、达到血流动力学反应（HR 0.75; 95% CI=0.57–1.0）。
结果表明，在使用NSBB进行预防治疗后，大约12%的患者会出现食管静脉曲张破裂出血；更高的NSBB剂量和滴定剂量的NSBB可有效预防事件的发生；我们的数据显示，对于使用NSBB的肝硬化患者，需要仔细监测。（文章详见--Am J Gastroenterol：非选择性β受体阻滞剂可有效预防肝硬化患者食管静脉曲张破裂出血）
【2】JAMA Oncol：肝硬化患者进行肝癌筛查，优选磁共振
近期发表在JAMA Oncol的前瞻性研究表明：与超声相比，磁共振成像在肝癌早期检测方面，具有更大的机会。
来自韩国峨山医学中心肝病中心的Young-Suk Lim博士称：使用肝脏特异性对比度的MRI明显优于超声检查，这也是符合目前实践指南的标准检查工具。通过MRI对肝癌高危的肝硬化患者进行筛查，有助于早期识别肝癌患者，从而进行早期治疗，提高患者的生存。
研究人员还发现，超声组的假阳性率高于MRI组(5.6% vs. 3%)；MRI组的假阳性结果主要是血管瘤、炎性病变、假性病变、肝硬化结节及异常血管。超声组的假阳性结果主要是异常血管，复杂囊肿、外生型肝实质、肝硬化结节和假性病变。
Lim和同事称：肝癌患者的3年总生存率约为86%；与364例非肝癌患者相比，并不具有非劣性(94.2%; HR = 2.26; 95% CI, 0.92-5.56)。
研究者称：当前的结果支持了我们的假设，对于肝癌高危的肝硬化患者，进行肝癌早期筛查时，肝脏特异性对比度的磁共振成像比超声更敏感。（文章详见--JAMA Oncol：肝硬化患者进行肝癌筛查，优选磁共振）
【3】Aliment Pharmacol Ther：益生菌还能改善肝硬化患者的肝功？
目的：评估复合益生菌对免疫功能、肠道细菌易位和肠道通透性的影响。
方法：这项随机、双盲、安慰剂对照研究，纳入了稳定的肝硬化门诊患者，随机接受复合益生菌（含有八种不同细菌菌株；Ecologic Barrier, Winclove, Amsterdam, The Netherlands）(n = 44)，或安慰剂（n = 36），持续服用6个月；随访再随访6个月。
结果：我们发现复合益生菌组患者的休眠中性粒细胞爆发增加(2.6–3.2%, P = 0.0134)，新蝶呤水平增加(7.7–8.4 nmol/L, P = 0.001)，安慰机组没有观察到类似情况。补充益生菌对中性粒细胞的吞噬作用、内毒素负荷、肠道通透性或炎症标志物没有显著的影响。研究期间共发生了10例严重感染；干预期间安慰剂组有1例，干预后随访期间，益生菌组和安慰剂组分别有5例和4例。此外，益生菌组患者的肝功能有所改善；安慰剂组没有发现类似情况。
结论：补充益生菌可显著增加血清新蝶呤水平，以及中性粒细胞活性氧生成。这些研究结果可能解释了益生菌对免疫功能的有益作用。此外，补充益生菌可能是维持、甚至改善肝功能的方法，且耐受性良好；不过其对肝硬化患者的肠道屏障功能和细菌易位影响很小。（文章详见--Aliment Pharmacol Ther：益生菌还能改善肝硬化患者的肝功？）
【4】2016 肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南
门静脉高压症是指由各种原因导致的门静脉系统压力升 高所引起的一组临床综合征，其最常见病因为各种原因所致的肝硬化。门静脉高压症基本病理生理特征是门静脉系统血流受阻和（或）血流量增加，门静脉及其属支血管内静力压升高并伴侧支循环形成，临床主要表现为腹水、食管胃静脉曲张（gastroesophageal varices,GOV）、食管胃静脉曲张破裂出血（esophago gastricvariceal bleeding，EVB）和肝性脑病等，其中EVB病死率高，是最常见的消化系统急症之一。
为规范肝硬化门静脉高压 EVB的预防、诊断和治疗，中华医学会肝病学分会、消化病学分会和内镜学分会于2008年组织国内有关专家制订了《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共 识》。（指南详见）
【5】2015 原发性胆汁性肝硬化(又名原发性胆汁性胆管炎)诊断和治疗共识
中华医学会肝病学分会、消化病学分会和感染病学分会共同组织国内有关专家制订了《原发性胆汁性肝硬化（又名原发性胆汁性胆管炎）诊断和治疗共识（2015）》。本共识旨在帮助医生认识ＰＢＣ的临床特点，以便对本病做出及时诊断、正确治疗和系统随访。（指南详见）
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