【产麻新谭】剖宫产全身麻醉与产后抑郁及自杀倾向的关系

剖宫产是美国最常见的住院手术之一，椎管内麻醉是推荐用于该手术的麻醉技术。与椎管内麻醉相比，剖宫产全身麻醉（GA）与严重孕产妇并发症风险显著增加相关。在2016年美国麻醉医师学会产科麻醉实践指南中考虑了这些风险，指出“对于大多数剖宫产手术，优先考虑选择椎管内麻醉技术”。过去20年中，剖宫产GA的使用率有所下降，目前GA率约为5%。产后抑郁（PPD）最近被认为是剖宫产GA的另一个并发症。与椎管内麻醉相比，剖宫产GA使需要住院治疗的PPD风险增加54%，产后自杀倾向风险增加91%。PPD是一个严重的公共卫生问题，影响13%的产后女性，且非西班牙语少数种族和族裔女性自我报告的产后抑郁症状患病率更高。PPD是孕产妇自残的一个强风险因素，也是预防孕产妇死亡的一个重要因素。在美国自杀意念也被逐渐认为是影响孕产妇心理健康的一个问题，尤其是在非西班牙裔黑人女性中。这些发现表明，剖宫产使用GA可能是PPD中一个可改变的临床风险因素，并进一步强调了在可能的情况下避免使用GA的必要性。

先前关于GA与PPD风险关联的研究仅限于最严重的PPD病例（即需要住院治疗的病例）。在这些研究数据中，需要住院治疗的PPD病例约占PPD病例的三分之一，三分之二的病例在门诊或急诊科（ED）就诊时被识别。此外，该研究未考虑分娩住院期间发生的严重产科并发症，这些并发症与GA使用增加和PPD风险增加均相关。例如，早产是PPD的一个风险因素，在分娩期间，胎龄每减少1周，使用GA进行早产剖宫产的可能性就会增加13%。换句话说，GA与PPD风险增加的关联可能与产科并发症发生混淆。本研究评估了1年内剖宫产GA与需要再入院、门诊或急诊就诊的PPD和自杀倾向的风险的关联，并考虑了产科并发症的影响。

背景

与椎管内麻醉相比，剖宫产全麻（GA）与产后抑郁（PPD）相关的住院风险增加有关。然而，分娩期间发生的产科并发症（如死产）与GA的使用增加和PPD的风险增加均有关，这可能是GA和PPD之间存在关联的原因。本研究评估了剖宫产GA与需要住院治疗、门诊就诊或急诊就诊的PPD之间的关系，并考虑了产科并发症。

方法

这项回顾性队列研究包括2009年1月至2017年12月期间在纽约州接受剖宫产的产妇。产妇在出院后一年内接受随访以观察再入院、门诊或急诊就诊情况。主要结局是需要再入院、门诊就诊或急诊就诊的PPD。2个次要结局是（1）需要再入院的PPD，(2)自杀倾向。产科并发症包括严重的产妇疾病、输血、产后出血、早产和死产。使用倾向评分匹配法和重叠倾向评分加权法评估与GA相关的PPD、需要再入院的PPD和自杀倾向的调整风险比（aHRs）及95%置信区间（CIs）。

结果

在纳入的325840名女性中，19513名接受了GA（6.0%；95% CI, 5.9-6.1）。43,432名产妇（13.3%）发生了并发症，这些产妇的GA率为9.7%（95% CI, 9.4-10.0）。PPD的发病率为12.8/1000人年，其中24.5%需要再入院，在发生产科并发症时该比例更高（17.1/1000人年）。匹配后，接受椎管内麻醉的女性PPD发病率为15.5/1000人年，接受GA的女性PPD发病率为17.5/1000人年，aHR为1.12（95% CI, 0.97-1.30）。接受GA发生PPD需要住院的风险增加38%（aHR: 1.38；95% CI, 1.07-1.77），发生自杀倾向的风险增加45%（aHR 1.45；95% CI, 1.02-2.05）。当使用重叠倾向评分加权时，结果是一致的。

图1. 实验流程图

图2. 抑郁史和产后抑郁史的定义

表1. 剖宫产术的全身麻醉率（纽约州，2009-2017年）

表2. 产后抑郁症、需要住院治疗的产后抑郁症和自杀倾向的发生率（纽约州，2009-2017年）

表3. 在倾向评分匹配前，与全身麻醉相关的产后抑郁症、需要住院治疗的产后抑郁症和自杀倾向的初步风险比（纽约州，2009-2017年）

表4. 在倾向评分匹配后，根据麻醉模式调整产后抑郁、需要住院治疗的产后抑郁和自杀倾向的风险比（纽约州，2009-2017年）

结论

剖宫产使用GA与需要住院治疗的PPD以及自杀倾向的风险增加呈显著独立相关。因此应强调有必要在适当的时候避免使用全麻，并解决使用全麻药物后患者潜在的精神健康问题，特别是通过筛查产后抑郁症和根据需要向可获得的精神卫生提供者提供转诊。

产麻新谭·点评

本研究证实了先前的报道，在剖宫产中使用GA与需要住院和自杀的PPD风险显著增加相关。与GA相关的PPD风险增加的机制是多因素的，可能包括延迟第一次母亲和她的孩子之间的互动，推迟第一次母乳喂养尝试，产后疼痛，产妇对分娩的期望和提供的护理和/或预期的分娩经验与随后发生的事情不一致，导致母亲的不满、失望、失落感和自责[1]。

然而我们不应禁止在剖宫产中使用GA，而应该根据临床指征在剖宫产中使用GA。例如，在椎管内麻醉行剖宫产中，约10%的产妇可能因为疼痛需要转为GA来控制疼痛[2]。剖宫产期间的疼痛可能会影响患者的体验，并已被确定为产后创伤后应激障碍（PTSD）的独立危险因素[3]。

这篇文章分析了纽约州的大量出生数据，有助于对低发病率（即产后抑郁症和自杀倾向）和亚组分析进行有意义的比较。其次，文章对前一年患者的精神障碍、伴侣暴力和药物使用史进行了调整，这些变量被认为是产后抑郁症和产科并发症的强危险因素。本篇文章不仅局限于需要住院治疗的产后抑郁症，还包括通过门诊或ED就诊的产后抑郁症识别，这占产后抑郁症病例的75%。

综上所述，本篇文章提示在剖宫产中使用GA与需要住院和自杀的PPD风险显著增加相关。强调了有必要在适当时避免使用GA，并解决使用GA后患者的潜在心理健康问题，特别是通过筛查产后抑郁症，并根据需要向可获得的心理健康提供者提供转诊。

参考文献

[1]Mehler K, Hucklenbruch-Rother E, Trautmann-Villalba P, Becker I, Roth B, et al. Delivery room skin-to-skin contact for preterm infants: a randomized clinical trial. Acta Paediatr. 2020;109:518–526.

[2]Sanchez J, Prabhu R, Guglielminotti J, Landau R. Pain during cesarean delivery: a patient-related prospective observational study assessing the incidence and risk factors for intraoperative pain and intravenous medication administration. Anaesth Crit Care Pain Med. 2024;43:101310.

[3]American Society of Anesthesiologists Committee on Obstetric Anesthesia. Statement on pain during cesarean delivery. Accessed July 29, 2024. https://www.asahq.org/standards-and-practice-parameters/statement-on-pain-during-cesarean-delivery.