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这种病临床表现不典型,如何准确鉴别诊断?

2019-4-29 作者:徐兵   来源:医学界消化肝病频道 我要评论1
Tags: 肠结核  

肠结核是指结核分枝杆菌感染肠道引起的慢性特异性炎症。肠结核发病率近年来呈逐渐上升趋势,由于肠结核的临床症状和体征无特异性,且临床辅助检查表现不典型,增加了诊断难度。肠结核与克罗恩病的临床表现及内镜下表现十分相似,有时鉴别非常困难,但两者治疗方法却相去甚远,值得引起临床医生的重视。

肠结核的临床表现有哪些?

肠结核多为继发性感染,多见于青壮年,女性多于男性,临床表现无特异性,可有腹痛、腹泻、便血、右下腹包块、原因不明的肠梗阻等症状,女性可出现月经紊乱; 如同时伴有结核中毒症状和(或)肺结核则强烈提示肠结核。

患者如有以下表现者,应怀疑肠结核:

有肠外结核史,主要是肺结核;

原有肺结核患者的结核病灶好转,但又出现消化道症状,和(或)出现结核中毒症状者;

有结核接触史者;

肠道症状,结核菌素试验强阳性,血沉明显增快者。

对临床可疑肠结核的患者行胸片检查,明确有无肺部活动性结核或曾感染过结核。

辅助检查有哪些?

胸片、CT、血沉、结核菌素试验(PPD)、PPI>IgG抗体、腹水腺苷脱氨酶(ADA)等检测是诊断肠结核常用的辅助检查,必要时可行钡灌肠、结肠镜腹腔镜等检查。PPD试验虽是测定结核病感染的一项指标,但有些活动性结核患者的PPD试验可呈阴性反应。

腹水PPI>IgG抗体测定是肠结核的特异性病原学诊断方法,能明确提供结核感染的依据。腹水ADA>30U/L,提示结核性腹水,若>40U/L 基本可诊断为结核性腹水,因此ADA检测对诊断肠结核并腹膜炎具有重要意义。X线钡餐透视与钡剂灌肠可显示肠管激惹征和充盈缺损、狭窄征象,溃疡型肠结核显示回盲部激惹现象,易充盈,造成钡影残缺;增生型可见回盲部有不规则充盈缺损,近段肠管扩张,盲肠变形,升结肠缩短。

肠结核的结肠镜下特点

肠结核内镜下可分为炎症型、溃疡型、增生型及混合型。

炎症型为发生于黏膜内的早期病变,表现为黏膜充血水肿,孤立或散在的糜烂,表面渗出,病变浅表,无溃疡和增生性病变;

溃疡型是由于结核分枝杆菌侵犯肠黏膜血管,引起闭塞性血管炎,因此肠结核溃疡多呈环形分布;肠黏膜缺血坏死以及结核结节发生干酪样坏死、破溃,表现为肠壁大小不等的溃疡,呈堤状或放射状隆起,底部覆盖黄白色脓苔,部分可见肉芽组织生长,溃疡界限多不明显;

增生型是因大量结核型肉芽组织形成和纤维组织显著增生,表现为增生性结节,呈铺路石样改变;

混合型为上述多种病变同时存在。若全面分析内镜的特点,再结合临床表现可提高肠结核的诊断率。

其中,溃疡型较多见,溃疡常为多发,可聚集一处或散发在肠的不同部位、大小不一、边缘不齐,常为潜行性溃疡。底部有干酪性物质,其下为结核性肉芽组织。溃疡愈合后形成环状瘢痕而引起肠腔狭窄。结核菌可通过淋巴管侵犯浆膜引起纤维渗岀和多个灰白色结节形成,并累及肠系膜和淋巴结。溃疡可发生穿孔并发弥漫性腹膜炎、局限性脓肿或肠瘘。

回盲部结核以增生型为多见,可以累及升结肠近段或盲肠,肠壁显著增厚变硬,黏膜可有多个小溃疡或大小不等的息肉样肿块。大量的结核肉芽肿和纤维组织增生,导致肠壁局限性增厚和变硬,有息肉或瘤样肿块突入肠腔,造成肠腔变窄,引起肠梗阻。肉芽肿,尤其是干酪性肉芽肿和肉芽肿的融合在肠结核中更加多见。

结核病变中可能出现非干酪性肉芽肿,原因与病变的性质密切相关,如结核病变以增殖为主,渗岀、坏死相对较少,且宿主的抵抗力强的情况下,则可形成非干酪样肉芽肿;如患者接受过抗结核治疗,也可形成非干酪样肉芽肿。

如何与克罗恩病相鉴别?

克罗恩病临床症状与结肠镜下表现与肠结核相似,有时难以鉴别。

一般来讲,克罗恩病受累的肠段更加广泛,可累及空肠,病灶之间的肠黏膜可正常,溃疡多呈纵行。更多合并肠瘘、脓肿、肛周病变,病变切除后复发。组织学特点为非干酪性肉芽肿、裂隙状溃疡、淋巴细胞聚集。而肠结核病灶多在回肠末段及回盲部,病灶之间的肠黏膜多有充血水肿等炎症表现,溃疡多呈环形,组织学特点为干酪样坏死。患者可有其他器官活动性结核病灶,如肺结核,血中ADA活性升高。

若鉴别有困难时,临床上通常先行试验性抗结核治疗2~3个月,然后评估患者的临床症状及结肠镜下表现,若为肠结核通常临床症状有明显好转,结肠镜下肠黏膜糜烂及溃疡等病变也有显著改善。有手术适应证者可行手术探查,取病变肠段及肠系膜淋巴结作病理检查,以明确诊断。

如何与其他肠道疾病相鉴别?

肠恶性淋巴瘤可侵犯消化道的任何部位,临床症状多种多样,可表现为发热、腹痛、腹泻、体重下降,易与肠结核混淆。由于黏膜与黏膜肌层有淋巴瘤组织浸润,肠镜下黏膜皱襞消失,变平坦,瘤组织增长突出于黏膜面,形成粗糙不平的结节或息肉样病变,也可溃破形成溃疡。多处或反复取活检可获得组织学证据而诊断。

结肠癌可有腹痛、黏液血便、贫血、体重下降等表现,但病变较局限。结肠镜检查及取活检通常可明确诊断。

耶尔森菌肠炎由耶尔森菌感染引起。感染途径多为肉类食物污染,易感人群为5岁以下儿童,北欧等寒冷国家较常见。耶尔森菌肠炎的最常见部位是回肠末段,黏膜呈炎症改变,溃疡形成,肠壁增厚。临床表现为腹泻、血便、右下腹痛、发热等。粪便培养阳性可确诊。病程过程1~3周,可自愈,抗生素治疗有效。



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2019-4-29 21:59:09 回复

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