专家组稿｜任刚、王凯：放疗在直肠癌全程管理中的创新实践

放疗是直肠癌综合治疗的“四驾马车”之一。其作用贯穿全程：

器官功能保留治疗：对于早期或新辅助后达临床完全缓解（cCR）的直肠癌，精准放疗可替代根治手术：非手术策略（Watch & Wait）使部分患者避免永久造口（5年器官保留率25%-30%）；局部切除联合放疗保留肛门功能，实现根治与功能保护的双重目标。

术后辅助治疗：针对Ⅱ/Ⅲ期高危患者（如淋巴结阳性、T3以上分期），通过清除残留微转移灶，将局部复发率从20%-33%降至10%以下。

术前新辅助治疗：对局部晚期直肠癌（LARC），术前放疗使肿瘤降期率达57.9%，保肛率提升至74%，为根治手术创造可能。

复发转移阶段：通过姑息性放疗联合系统治疗，缓解疼痛、出血等症状，延长生存期并提升生活质量。

核心突破在于精准化，传统放疗因技术限制难以平衡疗效与毒性，而TOMO等现代技术通过360°断层照射，实现“高剂量杀瘤、低剂量护组织”的变革。

1、新辅助放疗如何改变局部晚期低位直肠癌（LARC）的治疗目标

这是一场从“切除器官”到“保留功能”的革命！过去LARC标准治疗是直接手术+造瘘，如今新辅助放疗使70%以上患者实现降期保肛。核心目标升级为三重：

深度缓解：追求病理完全缓解（pCR）或临床完全缓解（cCR）；

器官保留：让患者避免永久性造瘘；

全身控制：通过免疫激活抑制微转移灶。

CinClare研究是里程碑式实践！该研究用UGT1A1基因分型指导伊立替康剂量：

UGT1A1*1/*1型患者给予80mg/m²周疗，联合放疗后pCR率达33.1%；基因分层使严重腹泻发生率控制在8%以下。

北京大学首钢医院依据最新版的中国临床肿瘤学会结直肠癌诊疗指南，对保肛存在技术难度但保肛意愿强烈的患者，采用CinClare研究这样更高强度的治疗方案以追求高pCR率。

肿瘤治疗进入免疫时代！越来越多的循证医学证据显示免疫检查点抑制剂联合放化疗提高直肠癌患者的CR率，使更多的患者进入“观察等待”，而免于手术。放疗联合免疫可逆转“免疫沙漠”pMMR型患者，使CD8+T细胞浸润成倍增加。

北京大学首钢医院依据最新版的中国临床肿瘤学会结直肠癌诊疗指南，对保肛存在技术难度但保肛意愿强烈的患者，采用放化疗联合免疫治疗方案。

术后放疗的难点在于靶区形态复杂（如瘤床与淋巴引流区交错），且需规避膀胱、小肠等器官。

TOMO的突破体现在三方面：

“靶中靶”剂量雕刻技术：对高危区域（如环周切缘阳性处、侧方转移淋巴结）追加至60-65Gy，同时降低膀胱及肠管受量，放射性膀胱炎及放射性肠炎发生率显著降低；

长靶区无缝覆盖：针对腹主动脉旁高危复发患者，采用TOMO长靶区无缝覆盖，避免剂量冷热点；

图像引导：每次放疗前实时图像引导，保证摆位精准性，确保剂量精准投递。

临床价值：TOMO辅助放化疗使Ⅲ期患者3年无复发生存率提升至78.5%，且Ⅲ级毒性反应仅7%。

转移性直肠癌的治疗需兼顾局部控制与全身管理，TOMO的核心优势是：

多病灶同步根治：例如肝多发转移灶与盆腔复发灶同期照射，单次治疗时间缩短，提高局部控制率；

重塑肿瘤微环境：采用SBRT联合免疫检查点抑制剂，诱导肿瘤抗原释放，逆转免疫抑制状态；

理念革新：晚期放疗目标已从“姑息”转向“潜在根治”，经综合治疗后提高寡转移患者5年生存率。

放疗在直肠癌领域还需突破两大瓶颈：

患者对放疗在直肠癌治疗中的地位认知不足：直接手术不等于肿瘤根治，还需其他治疗；不直接手术不代表肿瘤得不到根治；部分患者不需要手术同样得到根治；放疗既可以与手术联合，也可以与化疗、免疫及靶向药物联合；放疗进入精准时代，直肠癌副作用明显降低，绝大部分患者均可耐受。

直肠癌放疗照射剂量难以提高：基础及临床研究提示提高直肠癌放疗剂量，会明显提高治疗疗效，但作为空腔脏器，肠道对放疗的耐受程度低，不增加正常组织的损伤的前提下，提高放疗治疗剂量很困难的。

面对这些挑战，技术创新与治疗策略的优化正不断突破边界。影像引导、呼吸门控、质子治疗等精准技术力求在安全范围内提升靶区剂量；同步联合免疫/靶向药物则通过协同效应弥补剂量限制。正是这些进步，推动着放疗角色发生根本性转变。