一例老年患者抗GBM病例分析

2023-06-08 郭晓英 王晓静 大庆油田总医院检验科 “检验医学”公众号 发表于上海

抗GBM病进展迅速,若血浆置换不充分,抗GBM抗体尚未转阴,患者有很快进展成晚期肾小球肾炎的风险。及时准确的诊断是提高救治的关键。

前言

急进性肾小球肾炎(RPGN)是一种临床危重症,主要病理表现为大量新月体形成,Ⅰ型RPGN病理表现为肾组织上有抗GBM沉积,又称抗GBM病,也可以肺和肾同时受累,表现为Goodpasture综合征。

该病病程进展迅速,预后差,抗GBM病发病率较低,临床表现不典型,其诊断主要依赖血清或组织中检测出抗GBM抗体。其检测对疾病的诊断具有重要意义。现对一例抗GBM抗体介导的肾小球肾炎患者进行总结,旨在从实验室角度对临床病例进行分析,认识实验室检测方法对临床诊断和治疗的影响。

案例经过

患者男性,69岁,2022年7月17日以“发现蛋白尿5年,尿色加深4天”入院,患者5年前因浮肿于我院就诊发现尿蛋白3+,24小时蛋白尿8g左右,肾功血肌酐正常。当时明确诊断“肾病综合征”,给予“中药汤剂(具体药名及计量不详)”、雷公藤及黄葵治疗。其后未复查。

近1个月患者逐渐出现浮肿,以双下肢为着,4天前发现尿色加深,为洗肉水样,无尿痛,尿急,尿频,16日门诊检查:尿素6.44mmol/L,肌酐130umol/L,总蛋白49g/L,白蛋白28g/L,尿常规:尿潜血3+,尿蛋白3+,红细胞计数969/ul,白细胞计数37/ul,门诊以“血尿”收入院。

查体:慢性病容,轻度贫血外观,浅表淋巴结未触及肿大,双眼睑轻度水肿,心肺听诊正常,全腹无压痛反跳痛及肌紧张,双下肢中-重度浮肿。余体征正常。

入院后胸部CT影像分析:双肺野透过度正常,可见斑片样及条索样密度增高影,边缘清楚,气管、支气管通常,考虑双肺慢性炎症。实验室报告:抗ANA,dsDNA,ANCA谱均阴性,甲状腺功能,凝血功能,心肌酶传染病检查未见异常。

血糖、肾功、离子检测报告:

24小时尿蛋白定量检测报告:

血清蛋白电泳检测报告:

ANCA抗体+抗GBM抗体检测报告:

该患者抗肾小球基底膜抗体阳性,>200RU/mL,血肌酐升高,血尿、蛋白尿,考虑抗肾小球基底膜抗体病诊断明确。本病预后凶险,如不及时治疗,患者多进展为终末期肾脏病,很少有自发缓解的可能。标准治疗是强化血浆置换,联合糖皮质激素和环磷酰胺。

图1 血浆置换治疗中抗GBM浓度与肌酐值变化趋势

表1 不同试剂抗GBM抗体检测结果

A试剂参考区间:<20IU/mL;B试剂参考区间:<1 S/CO ;C试剂参考区间:<20CU

9月30日复查结果:

案例分析

老年男性患者,以蛋白尿、血尿入院,5年前曾于我院诊断“肾病综合征”,查体双下肢中-重度浮肿。根据CKD-EPI公式计算患者肾小球滤过率为47.96mL/min,符合慢性肾脏病3期,给予改善肾功、利尿消肿、降低肾小球囊内压、降低尿蛋白等对症治疗。

患者本人拒绝肾活检,20日实验室回报抗肾小球基底膜抗体阳性,检测值为230RU/mL(酶联免疫吸附法),结合目前肾功、血肌酐升高,血尿、蛋白尿,考虑抗GBM病诊断明确,给予激素冲击治疗3天,次日开始血浆置换治疗,22日冲击治疗后停激素静点,给予美卓乐口服,同时给予应用环磷酰胺口服,连续血浆置换至7次,抗GBM为45.7RU/mL,28日出现感染性发热,不能除外肺炎,给予对症治疗并监测感染相关指标,8月2日继续血浆置换连续7次,7次后检测抗GBM抗体7.15RU/mL,停止血浆置换,继续应用糖皮质激素及环磷酰胺治疗。

在患者血浆置换期间,使用A与B试剂持续监测抗GBM抗体的滴度变化,并在患者进行了数次血浆置换后,使用化学发光的方法(C试剂)复测患者抗GBM抗体。A、B、C试剂的结果出现了不符,患者8月4与9日A试剂结果抗体阴性,C试剂阳性,且滴度呈现下降趋势。

出现不符可能的原因是ELISA与CLIA方法学的差异。文献表明:化学发光法抗GBM抗体检测试剂的灵敏度和特异度分别为97.4%和100%,AUC 0.987, 酶联免疫法为94.9%和97.9%, AUC 0.966。

抗GBM抗体在GBM病的诊疗中至关重要,2020年KDIGO指南推荐对于临床疑似RPGN的患者,无论是否合并肺出血都要进行实验室抗体的检测,其中对于临床高度怀疑抗GBM病的患者,若抗GBM抗体检测结果24小时内未出,在报告出来前要及时开始糖皮质激素与血浆置换的治疗。

实验室检测的及时性可以更好的辅助临床诊疗。在本案例中,患者治疗1个多月后,因呼吸道疾病住院治疗科,检测血肌酐值为113umol/L,略高于正常参考范围,较之前好转。

知识拓展

抗GBM病是以循环中出现抗GBM抗体及其在脏器中沉积为特征的自身免疫病,发病率0.5/百万~1/百万,1919年美国病理学家Goodpasture首先报道1例18岁男性患者,咯血,急性肾双节,病理显示主要累及肺和肾脏。80%就诊时已进入尿毒症期(ESRD),后继发现抗GBM抗体,1988年Saus等发现a3(Ⅳ)NC1区为主要靶抗原。

该病变主要累及基底膜:包括肾小球基底膜(GBM)、肾小管基膜(TBM)、肺泡毛细血管基膜(ABM)及其他组织基膜(如脉络膜、角膜、视网膜血管基底膜等处)。抗GBM病的发病机制被认为是在外界因素诱发下,IV型胶原a345链NC1区四级结构发生改变导致自身抗原暴露,与抗体结合,诱发自身免疫反应。

该疾病的临床表现方面一般急骤起病,多表现为急进性肾炎综合征,明显的血尿和蛋白尿,少数患者起病隐袭,发现时已进展至尿毒症期,发病前驱症状缺乏特异性。部分患者可以出现肺出血而诊断为Goodpasture病,多数患者有小细胞低色素性贫血,贫血程度往往与肾功能损害不平行。通过血浆置换清除循环中的抗体,对于肺出血和肾功能的恢复具有良好的效果。

抗GBM病患者有两个发病高峰,分别在20-40岁和60-80岁,可能与感染、环境因素和遗传背景相关,约半数以上患者有上呼吸道感染的前驱病史,其中多为病毒性感染。抗GBM抗体可以直接参与致病,抗体的免疫学特性对其致病性起了决定性作用,抗GBM抗体滴度的升高、抗体识别的抗原表位的不断扩展、IgG亚型增多、亲和力的不断成熟,在病情的发生进展中起到一定致病作用。

抗GBM抗体可以分为IgG1-IgG4亚型,亲和力高,主要靶抗原位于Ⅳ型胶原a3链的NC1区,有两个主要的抗原构象表位EA和EB,存在于a3链的氨基端,正常情况下隐匿,环境或其它因素可诱使其暴露。在正常人血清中也存天然抗体,但滴度和亲和力都极低。

在累及肺脏的病例中,该抗体的阳性率为80-90%,抗GBM抗体水平与肾脏损伤程度相关,与肌酐和少尿程度具有相关性,同时抗体水平与CD4+T细胞数值呈现相关性。循环中检测到抗GBM抗体是诊断抗GBM病的重要依据,也是治疗监测指标,同时预后不良的提示作用同时对于预后不良具有提示作用。

抗GBM抗体会出现假阳性情况,在SLE患者、一些淋巴增殖性疾病如Castleman可能出现抗GBM抗体阳。会出现,Alport综合征是一种遗传性肾小球基底膜疾病,主要为Ⅳ型胶原的遗传突变,进行肾移植后会出现抗GBM抗体,但不一定有GBM病。HIV病毒感染后也会出现抗GBM抗体阳性情况。临床会有10%左右血清学抗GBM抗体阴性患者。

案例总结

老年男性患者,蛋白尿、血尿入院,血清学检查抗GBM抗体阳性,临床诊断急进性肾小球肾炎,进行标准的血浆置换联合环磷酰胺与激素治疗,本案例患者治疗过程中恢复良好。抗GBM病进展迅速,若血浆置换不充分,抗GBM抗体尚未转阴,患者有很快进展成晚期肾小球肾炎的风险。及时准确的诊断是提高救治的关键。推荐使用多种方法学进行复测,治疗时持续监测抗体滴度直至抗GBM抗体转阴。

参考文献:

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    2023-06-09 jshbyywk2008 来自河北省

    急进性肾小球肾炎(RPGN)是一种临床危重症

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