Stroke:NOACs的应用选择
2017-06-30 付华 中国医学论坛报
大量的研究表明，NOACs[非维生素k拮抗剂（VKA）口服抗凝药物]与华法林相比，在非瓣膜性房颤（NVAF）患者卒中预防中有显着优势，其疗效至少与华法林相当，而大出血副作用更小。同时由于服用方便，不需要频繁监测，更被各大相关指南重点推荐使用于NVAF患者的卒中预防。
大量的研究表明，NOACs[非维生素k拮抗剂（VKA）口服抗凝药物]与华法林相比，在非瓣膜性房颤（NVAF）患者卒中预防中有显着优势，其疗效至少与华法林相当，而大出血副作用更小。同时由于服用方便，不需要频繁监测，更被各大相关指南重点推荐使用于NVAF患者的卒中预防。
在临床应用中，除了药物的有效性外，我们更多关注于药物的安全性。如果肌酐清除率（CrCl）<15 ml/min，推荐使用华法林（图1）。对于其他一些合并考虑的临床情况，比如控制良好VKA使用者再发卒中、高出血风险患者、冠脉病变患者等等，NVAF的选择是否具有特殊性，这方面的相关的有价值的研究还太少，且没有太大的可比性。
图1 NOACs的选择
D= Dabigatran ；A= Apixaban；R= Rivaroxaban；E= Edoxaban Lip， Nature Reviews， Disease Primers (Published online 31 March 2016) 2016；2：1-26
新近发表在《卒中》（Stroke）杂志上的一篇报道，作者Ying B. 等借助荟萃分析，对比了真实世界中利伐沙班与达比加群或华法林在NVAF患者人群中卒中预防的有效性与安全性。
研究者检索了PubMed数据库，共纳入了17项研究（不包括动物实验以及消融和复律相关研究），其中3项利伐沙班与达比加群的对比研究，11项与华法林的对比研究，另外3项为与达比加群和华法林的对比研究。有效性观察指标包括缺血性卒中（IS）、系统性栓塞（TE）、卒中/TE联合指标以及急性心肌梗死（AMI）。安全性指标包括大出血事件、任何出血事件、颅内出血（ICH）、胃肠道出血（GIB）以及全因死亡。
结果发现，总体而言，利伐沙班的卒中与TE事件与达比加群相当（HR 1.02，95% CI 0.91~1.13，I2= 70.2%，N=5）（图2），而与华法林相比这些风险显着降低（HR 0.75，95%CI 0.64~0.85，I2= 45.1%，N=9）。
然而，利伐沙班的大出血风险显着高于达比加群（大出血混合率分别为：1.54/年与0.55/年）（HR 1.36，95%CI 1.27~1.49，I2= 26.1%，N=5）（图3），而与华法林相似（HR 0.99，95%，CI 0.91~1.07，I2= 0.0%，N=6）。
图2 利伐沙班与达比加群在房颤患者中的卒中或系统性栓塞风险对比
AF：房颤；BD：两种剂量；CI：可信区间；HD：大剂量；HR：风险比；LD：小剂量
图3 利伐沙班与达比加群在房颤患者中的大出血风险对比
ECH：颅外出血
利伐沙班在全因死亡、任何出血以及GIB风险等方面皆高于达比加群，AMI与ICH风险方面，二者风险相似（表1）。而与华法林相比，在任何出血、AMI和全因死亡方面二者风险相似，ICH风险显着低于华法林，但GIB风险明显增高（表2）。
表1 利伐沙班与达比加群比较
表2 利伐沙班与华法林比较
综上所述，研究者认为在预防房颤患者卒中或系统性栓塞方面，利伐沙班与达比加群疗效相当，但较华法林更好。利伐沙班组的大出血、全因死亡和胃肠道出血风险较达比加群组显着更高；利伐沙班组大出血风险与华法林组相当，而胃肠道出血风险升高、颅内出血风险降低；在AMI事件方面，利伐沙班、达比加群和华法林三者风险相当。
总的说来，在NVAF患者卒中预防NOACs的选择，仍然缺乏大规模的随机对照研究，真实世界的数据可以提供一定的帮助，但偏移太大。本荟萃分析结果在一定程度上显示了利伐沙班与达比加群和华法林在卒中预防应用中的安全性与有效性，有一定的临床参考价值。
原始出处：
Ying Bai, Hai Deng et al.Rivaroxaban Versus Dabigatran or Warfarin in Real-World Studies of Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Systematic Review and Meta-Analysis.Stroke.2017
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