中国胸部肿瘤大会诊病例（8）：对免疫治疗呈现不同疗效的非小细胞肺癌

第一点，每一个病人治疗到一定时间，要决定下一步治疗方案的时候都必须进行重新分期。分期是根据目前所有的影像学结果来决定的，具体到这个病例，根据最新的PET/CT结果，对右肺病灶来说，肺门淋巴结还有转移，其它地方基本上都消失了，因此右肺病灶的分期应该是T3N1M0。

第二点，对左右肺两个病灶，无论是同源的还是双原发，总体来说分期都是偏晚的，如果是同源的那就是Ⅳ期，如果是双原发，左边包括肋骨转移分期是Ⅳ期，右边是ⅢC期。这是这个病例跟今天我们讨论的第19号病例不一样的地方。第一个病例无论是脑转移病灶的还是肺的病灶分期都是偏早的，而这里两处病灶分期都是偏晚的。

第三点，自从2018年开始免疫治疗之后，至今已经5年多时间，免疫治疗已经改变了很多临床思维和临床实践。局部治疗包括手术、放疗、消融等手段在免疫治疗中发挥的作用越来越重要，无论是在早期、局晚期甚至是晚期。这是在过去晚期病人使用化疗的时代我们不敢想象的事情。Ⅲ期的病人新辅助免疫治疗后pCR率很高，因此我们把这个概念推到了更为晚期的ⅢC期，也出现了一个新的指标——手术转化率。原来分期偏晚的不可手术的Ⅲ期病人，通过新辅助免疫治疗有大约1/4的病人转变为可手术，而且转变后的病人接受手术治疗后生存是优于传统的同步放化疗，这个结果得到了几个Ⅱ期临床试验的证实，我们目前也正在进行Ⅲ期临床试验。对Ⅳ期的病人，经过免疫治疗后疗效非常好，大部分病灶都消失了只剩下一个局部的病灶，这时候加入积极的局部干预也取得了不错的成果。过去几年很多的国际大会上都有提到：在对寡病灶的处理中外科发挥着很重要的作用。现在出现很多新概念，包括寡转移，寡进展，寡残留等，都是可以通过局部治疗进行处理的。结合这个病例，总体来讲，无论是单原发还是双原发，目前右肺这个单独增大的病变体现两个特点，一是我们可以说右肺病灶是治疗后的寡残留，也可以说是肿瘤异质性的表现。肿瘤异质性是指身体不同的肿瘤对同一个治疗手段表现处不同的治疗效果。之前我们对此进行了非常详细的研究，认为出现异质性的本质是基因类型不一样。肿瘤异质性的概念在学术界也被广泛认可。在异质性概念提出来后我们加入局部治疗就有了理论依据。因为异质性的存在这个病灶对治疗是不起反应的，这时候局部治疗的加入就非常重要，我们可以通过局部治疗把耐药或者抗性克隆清除掉。因此，这个病例是可以考虑进行手术干预。对寡残留，偏晚期的病人，我们考虑能否进行手术切除时有一个基本的原则，不能做一个创伤很大的手术尤其是不能做全肺切除，因为全肺切除对术后生活质量影响很大。这个病人可以做右上肺叶切除，手术切除后可以把寡残留病灶清除掉，也可以了解这个病灶的病理情况。需要注意的是这是一个同时左边病灶伴有骨转移的Ⅳ期病人，在把寡残留的病灶清除后，我们仍然要按照Ⅳ期进行治疗决策，也就是继续免疫维持治疗。假如右上肺叶病灶切除下来病理出现了其它意想不到的情况，比如转化为小细胞，达到了pCR，或者病理确定是结核，可能考虑的下一步治疗方案又不太一样。

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