乳头凹陷治疗方法进展

作者：南方医科大学临床医学八年制2008级（洪伟晋）；南方医科大学南方医院整形外科（苗勇、胡志奇）

乳头凹陷是临床常见的一种异常乳头外观，患病率约为3.26%，先天性乳头凹陷主要是由以下两方面原因所致：①乳头及乳晕平滑肌发育不良，乳头下组织空虚，缺少支撑；②乳腺导管短缩及附近组织纤维化挛缩。继发性乳头凹陷则多由乳腺癌、乳头反复炎性反应等，使乳腺导管及其周围病理组织被牵拉所致。

乳头凹陷不仅影响美观，给患者带来心理困扰，而且由于乳头、乳晕不恰当的位置关系所带来的长期反复的炎性刺激，进一步加重乳头凹陷，形成恶性循环，严重危害患者身心健康。

一、乳头凹陷研究概况

1840年，Astly Cooper首次对乳头凹陷进行了描述，1999年Plan首次根据乳头凹陷程度将其分为3级：I级（轻度），乳头部分凹陷，乳头颈存在，能轻易用手使内陷乳头挤出，挤出后乳头大小与正常相似；II级（中），乳头全部凹陷于乳晕之中，但可用手挤出乳头，乳头较正常小，多数没有乳头颈部；Ⅲ级（重度），乳头完全埋在乳晕皮面下，无法挤出内陷乳头。在过去150多年时间里，众多的学者对乳头凹陷的治疗方法进行了深入的研究，我们将这些方法归纳为皮瓣法、缝合法、物理牵引法以及其他方法4大类。

二、治疗方法

（一）皮瓣法

皮瓣法是通过局部皮瓣转移的形式，将内陷的乳头牵拉，保持松解后乳头的位置，避免其回缩的方法。Persichetti等采取垂直切口纵向松解、分离乳头下牵拉组织后，应用相对的2个V-Y皮瓣实现乳头体积的增大，推进后Y字缝合，形成了2个和乳头平面垂直的瘢痕，进一步稳同、修复乳头的基底部，从而达到避免乳头回缩的效果，术后随访1年，52例中1例同缩，2例伤口裂开以及1例瘢痕增生。

张群和杨川应用双菱形组织瓣对侧缝合的方法，增加了乳头基底部支撑，从而实现并保持乳头外凸的效果，术后随访2周至12个月，未见复发。之后，这一方法经过多位学者的验证及改良，均取得满意效果。Durgun等在乳晕相对两侧做三角形瓣，将皮瓣翻转90°塞人乳头体内以增加乳头体积，同时巧妙地将皮瓣沿乳头基底部缝合，形成乳头一乳晕交界皱襞处的手术切口，对切口进行隐藏，达到了很好的效果。

皮瓣法的优点显而易见，在游离皮瓣的过程中，充分的手术视野下可以对乳头下挛缩的结缔组织及乳腺导管进行松解，同时，可通过皮瓣巧妙的转移实现对乳头的支撑，从而降低乳头回缩的概率，这使得皮瓣转移法成为治疗乳头凹陷的“终极武器”，对于多次手术失败发生回缩的病例，巧妙的皮瓣转移可以成功地修复。2008年Karacaoglu应用“天线组织皮瓣”成功纠正1例曾2次手术失败的女性乳头凹陷。然而，与其他方法相比，皮瓣法切口较大，术后可见较大切口瘢痕，远期发生瘢痕增生、挛缩的可能性明显增大。同时，术后有可能会发生伤口裂开。而且，若皮瓣设计不当，过多去除乳晕部分皮肤，乳头血运得不到保证，可能会导致乳头坏死。为此，韩国Hwang和Kim将手术设计提前进行实验，并对术中应用力度、皮瓣设计对乳头角度影响等提前进行模拟，从而确定最佳方案，应用z形瓣矫正乳头凹陷。此外，乳头凹陷矫正手术对哺乳功能同样具有影响。对于轻度乳头凹陷，术后对哺乳功能可无影响，对于重度乳头凹陷，由于要松解乳腺导管、平滑肌和挛缩组织，对乳腺导管会有不同程度损伤，对哺乳功能造成一定影响。

（二）缝合法

缝合法主要通过各种巧妙的缝合方法限制乳头回缩，从而达到矫正乳头凹陷的目的。随着人们对美的要求的提升，缝合法以其“小切口”的优势逐渐发展起来。最早的缝合方法源自于单纯的荷包缝合，由Axford在1889年第1次提出，此后，人们在实践中发现，拉出乳头后对乳头基底部单纯行荷包缝合，并未对乳头基底部死腔进行处理，易使乳头发生血供障碍。至此，在单纯荷包缝合的基础上，学者们开始寻求更好的治疗方法，以封闭死腔、加强支撑、松解挛缩组织，从而降低缝合法的并发症发生率，改善其手术治疗效果。

Kolker和Torium和Toriua将18 G注射针头插人乳头基底部对乳腺下挛缩组织进行分离，以3～5 mm针距对乳头基底部进行荷包缝合，通过荷包适当地收缩来遏制乳头同缩，达到矫正的目的。与此类似，Cabalag等在乳头基底部均分地做3个长约2 mm切口，以15号小手术刀对乳头基底部进行分离，沿手术切口的位置进行荷包缝合，使凹陷乳头得以矫正。

王旭等则通过以乳头为中心的乳晕横行切口对乳头底部挛缩组织进行分离，乳头两侧各行“外8缝合”后与对侧线尾打结，以此形成乳晕下的缝线支撑，从而达到防止乳头回缩的目的。Sapountzis等用11号刀片对乳头基底部4个方向进行切开后，对乳头基底部进行“阿拉伯蔓藤式花纹”缝合，实现对乳头基底部的支撑，防止乳头回缭。缝合法设计多种多样，大多以微小的切口实现对乳头下方挛缩组织的分离和稳固，达到美观的效果。然而微小的创口对挛缩组织的分离提出了挑战，同时，用针尖或小刀对挛缩组织的分离易切断乳腺导管组织，同样会不同程度地对哺乳功能造成影响”。

（三）物理牵引法

物理牵引法则是应用物理学原理使得乳头得到持续的应力牵拉，从而达到矫正凹陷的效果。几乎对于所有的手术治疗案例，术后的固定牵引是必不可少的一部分。而也有很多学者尝试单纯只用物理牵引的方法来治疗乳头凹陷。Mu等用5 ml或10 ml注射器尾部制作了一个持续牵引的矫正器，通过穿过乳头基底部互相垂直的2根直径为0.6 mm的钢丝牵引，以恢复乳头外形。每个月通过拧紧钢丝逐渐增大牵引拉力，需4～6个月的时间。陈莹等采用上述方法治疗36例患者（71只凹陷乳头），17例重度乳头凹陷病例中，10例患者术后随访乳头回缩明显，但对于轻、中度乳头凹陷病例而言，该方法治疗效果显著。

更早的时候，滕利等用类似的方法，以12号注射针头作导引，分别将2根带有小弹簧的钢丝呈十字状垂直交叉穿人拟牵引乳头下方，套入并安装外固定架，使整个乳头被提起置于注射器针筒内，对乳头凹陷进行矫正。更多的办法是通过各种自制的负压吸引系统，通过对乳头的持续负压吸引达到无创牵引的目的。

物理牵引法最大的优点就是能够细微创甚至无创矫正乳头凹陷，最大限度地保证了乳腺导管等的完整性，一旦成功矫正，实现凹陷乳头再哺乳的概率大大提高。同时，由于其简便易操作，成本较低，因而大部分乳头凹陷患者都有过采用物理牵引法矫正乳头凹陷的经历。大部分采用物理牵引法的多为I度、Ⅱ度乳头凹陷患者，对于更严重的乳头凹陷，单纯的物理牵引即能得到矫正的可能性较低。由于佩戴矫正器对患者日常生活会造成影响，因而矫正器的佩戴时间可能会因为患者依从性的不同而不同，而最终导致未能达到理想效果。

滕利等的研究发现，对小型猪乳头持续牵引能刺激并促进部分生长因子的分泌，并促进其支撑组织的成纤维细胞分泌I、Ⅲ型胶原，增加支撑组织的厚度与乳头高度，改变胶原纤维的排列，因而持续牵引法较普通的负压吸引具有更好的矫正效果。其并发症包括乳晕皮肤色素改变、术后由于牵引器清洁不当所致感染等，术后对伤口及牵引装置的护理是该方法成功与否的关键。

（四）其他方法

除了上述几大类方法外，国内外学者还提出了许多纠正乳头凹陷的方法。Peeters等利用隆乳术当中常见的乳晕切口充分分离凹陷的乳头下方挛缩的组织，然后利用18 G针头作为引导在乳头基底部穿入1根钢丝作为固定，防止乳头回缩。同时，利用乳晕切口在乳头下方的皮下固定1张由可吸收材料制成的圆盘，从而进一步固定乳头以防回缩。台湾学者Shiau等则通过沿乳头基底部的环形切口纵向对乳头下挛缩组织进行分离，边分离边向上提拉乳头，使乳头及部分乳头下组织成为新的乳头内容物，同时在原乳头边缘3点及9点处，去除2片较小的=三角形皮肤及皮下组织，缝合成为新的乳头皮肤，在新的乳头颈部位荷包缝合固定乳头位置，最后缝合皮肤。由于该术式乳头的“提拉”模式与中世纪航海家所用望远镜延长方式类似，故取名“望远镜法”。

吕大鹏等在Pitanguy法基础上，将乳腺组织瓣转移填充空虚的乳头及乳头颈，实现了松解挛缩组织并增加支撑的目的，取得了理想的效果。乳头凹陷的临床治疗方法虽多种多样，但在操作过程当中往往会受到乳头回缩、乳头局部感觉障碍、乳头坏死、伤口裂开、手术瘢痕增生等术后并发症的困扰。我们认为，对于持续负压吸引的物理牵引法，因其具备微创或无创、低成本等优点，可作为乳头凹陷患者首次治疗的首选方法。同时，根据患者自身情况辅以其他方法，才能得到既纠正凹陷，又获得患者较高满意度的最优治疗方案。

来源：中华整形外科杂志2016年9月第32卷第5期