扩张型心肌病、重度肺动脉高压、心力衰竭患者急诊手术如何麻醉？

患者资料：

患者男，30岁，体重69kg。于以“心功能不全、腹痛原因待查”急诊入院。

患者被诊断为扩张型心肌病（DCM）20余年，曾因心力衰竭于4年前就诊。

予地高辛0.125mg每日1次、倍他乐克12.5mg每日3次、呋塞米20mg每日2次口服，治疗1个月余，症状好转；后因发生药物不良反应而自行停药。

体格检查：患者半卧位，体温37.5℃，血压118/72 mmHg，心率112次/min；口唇和四肢末梢轻度紫绀，颈静脉怒张。

听诊双肺呼吸音稍粗；左心增大，心尖搏动点位于左锁骨中线外3 cm，心律不齐，心音低钝。

心电图检查示，窦性心动过速，不完全性右束支传导阻滞，左心房增大、电轴右偏。

吸氧后动脉血气分析示，pH值为7.46，动脉血氧分压119mmHg，动脉血二氧化碳分压31mmHg。

X线胸片示，双肺底渗出性改变，心影增大。

超声心动图检查示，DCM，广泛室壁运动减弱，全心扩大；左心室射血分数为0.45，左心室舒张末容积为65mm，左心功能减低；主动脉瓣轻度反流，三尖瓣轻度反流，重度肺动脉高压，估测肺动脉压约为70 mmHg。

凝血指标检查结果示，凝血酶原时间（PT）19.9s，活化部分凝血活酶时间（APTT）30.5s，纤维蛋白原（FIB）2.0g/L，国际标准化比率（INR）为1.61。

请心内科、麻醉科医师急会诊，诊断为慢性阑尾炎急性发作合并DCM、重度肺动脉高压，全心心力衰竭，纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级Ⅲ级。予强心、利尿、控制心室率、降低肺动脉压等治疗后，拟在全身麻醉下行阑尾切除术。

麻醉过程：

术前30min肌内注射东莨菪碱0.3mg、吗啡6mg。

入手术室后取半卧位予面罩吸氧5 L/min，开放外周静脉，静脉注射咪达唑仑2 mg;局部麻醉下建立有创动脉压监测，血压140/75 mmHg。

心电图检查示，心率115次/min，频发室性早搏；予利多卡因50mg静脉注射后好转。

静脉注射舒芬太尼20μg、依托咪酯14 mg、维库溴铵6mg行麻醉诱导，顺利置入喉罩，连接呼吸机行机械通气，设置潮气量8~10mL/kg，呼吸频率12次/min，吸呼比为1:1.5，呼气末二氧化碳分压30~35mmHg。

留置胃管，行颈内静脉穿刺置管。

持续静脉输注瑞芬太尼0.1~D.2μg/（kg·min）、丙泊酚4~6mg/（kg·min）行麻醉维持，保证足够的麻醉深度。

术中经静脉泵注射多巴酚丁胺3~5 μg/（kg·min）、前列腺素E 2~4 ng/（kg·min），维持血流动力学稳定。

术中心率90~110次/min，血压（120～140）/（60~80）mmHg。

术毕前15 min静脉注射舒芬太尼5μg，术毕停药后患者自然清醒，顺利拔除喉罩。

改为呼气末二氧化碳鼻氧管吸氧时测呼末为25mmHg、脉搏血氧饱和度为99%。

术中和术毕血气分析结果均无异常。

手术历时50 min，术中静脉补液量300 mL，尿量100 mL。术毕行患者自控静脉镇痛（PCIA），患者安返病房。

总结：

DCM合并重度肺动脉高压患者大多有明显的心功能受损，心脏泵功能差，接受非心脏手术的风险较大，麻醉处理非常棘手。

维持适当的前后负荷、维持心律稳定和避免肺循环阻力明显升高是此类患者麻醉管理的重点和难点。

因此，术前应充分评估患者的心功能，通过了解患者的活动耐量，应用NYHA心功能分级标准判断其心功能状态。

所有DCM患者均应行心电图和心脏超声检查。

对于NYHA分级达Ⅲ或IV级的患者，应在术前给予充分的药物治疗，以改善其心功能。

对于此类患者，围术期独立的危险因素是外科风险度分级和外科手术的持续时间，故应尽可能简化手术、缩短手术时间。