一例罕见的肉毒毒素治疗难治性红斑性肢痛症案例

Hey guys，红斑性肢痛是一种罕见的皮肤病，以女性为主，其特征是疼痛、红斑和肿胀，通常发生在身体的四肢，通常通过抬高四肢或降温来缓解。原发性红斑狼疮是由SCN9A基因的常染色体显性突变引起的，SCN9A基因负责小伤害性神经元上表达的电压门控钠通道，这对疼痛感知至关重要。继发性红斑狼疮是由各种潜在的后天原因引起的。红斑狼疮是一种令人沮丧的疾病。即使是详尽的实验室测试也可能无法发现任何潜在的关联。已经尝试了各种模式，结果各不相同。注射用A型肉毒毒素（Btx A）已被用于治疗痉挛、其他运动疾病和各种类型的神经病变，特别是三叉神经、疱疹后和糖尿病神经病变。到目前为止，文献中只有三例使用肉毒毒素治疗难治性红斑狼疮的病例报告。

一名42岁的男性在过去3年里主诉疼痛、发热和双手有针刺感。这些发作是间歇性的，在运动或暴露在温暖的环境中时加重，在抬高或冷却四肢时缓解。体检显示，受影响区域出现红斑、肿胀和体温升高（图1）。没有原发性和继发性雷诺现象的特征。甲皱襞皮肤镜和神经检查基本正常。视觉疼痛模拟评分（VAS）的疼痛为8/10（视觉模拟评分：0-10，0表示无痛）。患者过去曾尝试过各种治疗方式，包括阿司匹林、多种非甾体抗炎药、甲基钴胺素、普瑞巴林、阿米替林、加巴喷丁、卡马西平、尼法迪芬、西地那非、氟西汀、西酞普兰、辣椒素局部凝胶、双氯芬酸凝胶和各种替代香膏，但均未得到满意的缓解。

图1：图示手掌（a）和手背（b）的红斑和肿胀。星形标记显示手掌和手背上肉毒毒素的给药部位

详细的诊断评估包括评估基线血液学参数、生物化学、C-反应蛋白、ESR、甲状腺特征、病毒筛查（HIV、HBsAg、抗-HCV）、VDRL、类风湿因子、抗核抗体、可提取核抗原特征、抗中性粒细胞胞质抗体、补体水平、免疫球蛋白水平、冷球蛋白、血清肿瘤标志物、四肢彩色多普勒、心电图、胸部X射线和颈椎，未发现任何潜在的全身性疾病或关联。颈椎MRI、胸部和腹部CT扫描、腹部超声、神经传导研究和皮肤活检基本正常。该患者最终被临床诊断为红斑性肢痛症。通过混合2.5ml生理盐水，将一小瓶含有100单位的肉毒毒素重构。将重构溶液放入1ml胰岛素注射器中，使胰岛素注射器的一个标记等于1U肉毒毒素。他在背侧也接受了1U的深皮内注射肉毒毒素，距离约1cm，掌侧覆盖所有手指、手掌中部和手背，每只手的总剂量为50U。肉毒毒素的标记如图1所示。他的疼痛在5天内急剧消退，VAS评分为2/10。渐渐地，他的手没有出现疼痛、发红和肿胀。间隔3个月后再次注射，他完全没有症状（图2）。他定期接受3个月的随访。经过三次皮内肉毒毒素治疗和6个月的随访，他仍然没有症状。

图2：图示手掌（a）和手背（b）的红斑和肿胀已完全消退

Thompson等人长期以来一直建议将（i）灼痛、（ii）红斑、（iii）皮肤温度升高和（iv）四肢肿胀作为诊断红斑性肢痛的临床标准。它对生活质量有着深远的影响，并可能严重影响个人的正常功能，以至于患者可能会寻求激进的措施来缓解症状。与继发性红斑狼疮不同，原发性红斑狼疮在生命的前十年发病，累及双侧上肢和下肢。这种情况的确切发病机制尚不清楚。然而，有人假设这是一种血管动力学紊乱，其中毛细血管灌注减少导致组织缺氧，同时皮肤动静脉分流增加，导致红斑、发热和肿胀。一些作者认为雷诺现象和红斑性肢痛是光谱条件，其中一个极端分别是血管收缩，另一个极端是反应性充血。

它需要详尽的检查来排除相关的血液、代谢和肌肉骨骼疾病、结缔组织疾病、感染、药物、神经病变和恶性肿瘤，特别是继发性红斑狼疮。由于其根本原因和关联，原发性和继发性的治疗可能有所不同。药物的反应存在很大的异质性。阿司匹林、选择性血清素再摄取抑制剂（西酞普兰、氟西汀）、抗惊厥药（卡马西平）、钙通道阻滞剂（硝苯地平）和三环类抗抑郁药（阿米替林）、非选择性钠通道抑制剂（美西律）、抗心绞痛药物（雷诺嗪）、局部辣椒素凝胶、双氯芬酸凝胶、利多卡因凝胶、输注硝普钠、利多卡因和前列腺素，以及更具侵入性的手术，如交感神经阻滞、硬膜外麻醉和交感神经切除术，都有不同的反应。

图：面部也可能出现红斑性肢痛

与红斑性肢痛相关的灼痛本质上是神经性疼痛，红斑和局部发热是由强烈的神经源性炎症引起的。作者从肉毒毒素在治疗神经性疼痛中的应用中汲取了线索。其对红斑性肢痛疗效的合理解释可以通过其通过阻断神经末梢和背根神经节释放促炎神经递质和疼痛介质（如降钙素基因相关肽、P物质和谷氨酸）以及阻断外周感觉神经元中的钠通道来抑制外周和中枢致敏来解释。作者得出结论，A型肉毒毒素可能是治疗难治性红斑狼疮的替代药物；然而，较高的成本是其局限性；需要更大的双盲对照研究来确定其真正意义上的疗效和随访期。

参考文献

1. Singh GK, Srivastava S, Das P, Pulani S. A Rare Case of Refractory Erythromelalgia Managed by Botulinum Toxin A. Indian Dermatol Online J. 2024 Nov 14;16(1):141-142. doi: 10.4103/idoj.idoj_827_23. PMID: 39850682; PMCID: PMC11753559.