【爱儿小醉】静脉注射地塞米松加或不加右美托咪定后锁骨上臂丛阻滞后的镇痛时间：一项随机、安慰剂对照、三盲试验

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引言

地塞米松与右美托咪定是两种公认的局麻药佐剂，临床广泛用于外周神经阻滞，可有效延长镇痛时长。二者可经神经周围或静脉给药。

为持续优化术后镇痛，有学者研究静脉联用二者联合肌间沟臂丛神经阻滞用于肩部手术，报道镇痛时长可达6h。但一项荟萃分析总结证据认为，联用与单用地塞米松的镇痛时长相近。不过，纳入的9项试验中仅1项偏倚风险低，部分试验存在方法学局限，如：组间对照不当（地塞米松+咪达唑仑输注vs地塞米松+右美托咪定输注）；药物剂量不足（地塞米松4mg，未达推荐0.1–0.2 mg/kg 静脉剂量）；采用神经周围而非静脉给药；失访率高。

为进一步评估两种佐剂潜在的镇痛协同作用并提供更可靠证据，遂开展本项随机、安慰剂对照、三盲试验，验证假说：上肢手术行锁骨上臂丛神经阻滞时，静脉联用地塞米松与右美托咪定，镇痛时长长于单用静脉地塞米松。

方法

受试者

纳入标准：≥18岁、ASA 分级Ⅰ–Ⅲ级、拟于2023年1月1日–2024年1月1日行肘、前臂或手部手术患者。

排除标准：外周神经阻滞禁忌（凝血功能异常、局部感染等）、对研究药物过敏、妊娠、长期使用阿片类药物。所有受试者签署书面知情同意。

分组与盲法

标准超声引导锁骨上臂丛神经阻滞后，所有受试者均静脉给予地塞米松 0.15 mg/kg；再按随机分配，由医院药房配制研究药物（安慰剂或右美托咪定静脉制剂），采用计算机生成随机序列，分配唯一编号。

药物装于100ml无菌输液袋：含0.9%生理盐水100ml，或含右美托咪定1μg/ml的0.9%生理盐水100ml，恒温转运至研究中心。

三盲：受试者、医师、复苏护士、数据收集员、统计师均不知分组。

锁骨上阻滞操作

由经验丰富的研究者在专用阻滞室术前完成超声引导阻滞：

体位：半卧位，头转向健侧 45°，术侧手臂内收。

监测：心电、血氧、血压，吸氧，建立外周静脉通路。

镇静：必要时术前予咪达唑仑1–3 mg舌下含服。

消毒：2% 氯己定异丙醇溶液消毒锁骨上区。

超声：高频线阵探头（13–6 MHz）平行锁骨放置，获取臂丛神经分支与锁骨下动脉短轴视图。

穿刺：23 G、70 mm 绝缘阻滞针平面内由外向后进针，至第一肋与锁骨下动脉交汇处（“角袋”）。

注药：缓慢分次（5 ml /次）注射1%甲哌卡因30 ml+0.5%罗哌卡因30 ml（1:1混合），间断回抽，全程超声可视化。

手术与围术期管理

阻滞完成后：

所有受试者静脉予地塞米松0.15 mg/kg；

10 min内缓慢静脉输注安慰剂或右美托咪定 1 μg/kg（1 ml/kg）；

阻滞不全者改全麻，按意向性分析纳入；

术中常规监测、吸氧，患者要求时予丙泊酚1–3mg/kg/h镇静；

心动过缓（症状性或心率 < 40 次/分）：阿托品0.5 mg静脉；

低血压（症状性或平均动脉压< 60 mmHg）：麻黄碱5 mg静脉/苯肾上腺素100 μg静脉。

术后转入病房或Ⅱ期复苏，实施标准化术后镇痛：

对乙酰氨基酚1000 mg每4 h一次；

布洛芬400 mg每8 h一次；

按需口服曲马多50 mg或羟考酮5 mg；

术后4h、24h、48h、7d随访或电话回访。

主要结局

镇痛时长：阻滞完成至首次口服阿片类药物的时间。

次要结局

感觉阻滞时长：注药至上肢首次出现感觉异常的时间。

运动阻滞时长：注药至首次腕关节屈曲活动的时间。

疼痛评分：术后4、24、48 h静息/活动时NRS评分（0 = 无痛，10 = 剧痛）。

阿片类药物累计消耗量：术后 24、48 h 口服吗啡当量。

患者镇痛满意度：术后7 d四级李克特量表（非常不满意/不满意/满意/非常满意）。

不良事件：围术期需处理的心动过缓/低血压、术后7 d感染、神经病理性疼痛、感觉异常、肌无力。

受试者自行记录用药时间、感觉异常、肢体活动、疼痛评分；研究人员电话核对数据，由医院临床试验中心独立监查，100%数据核查准确性。

阿片类换算：静脉吗啡10mg=口服羟考酮30mg=口服曲马多100mg。

结果

共招募100例，1例因违背方案排除；除1例改全麻外，其余阻滞均成功。

住院：Dexa组6例，DexaDexme组3例（P=0.49）。

两组基线特征无显著差异。

主要结局

平均镇痛时长：Dexa组621（334）min，DexaDexme组690（544）min（P=0.47）。

每组各5例（10%）术后未用口服阿片类药物（P=1.00）。

次要结局

感觉阻滞时长、运动阻滞时长、疼痛评分、阿片类累计消耗量、患者满意度，两组均无显著差异。

安全性

无受试者出现需处理的低血压或心动过缓；术后7d无上肢感染、神经病理性疼痛、感觉异常、肌无力。

结论

上肢手术行锁骨上臂丛神经阻滞时，静脉联用地塞米松与右美托咪定，镇痛效果不优于单用静脉地塞米松。

小爱说

静脉注射地塞米松加或不加右美托咪定联合超声引导下锁骨上神经阻滞在上肢手术中安全、有效。但本研究随访依赖电话，可能存在回忆偏倚；且本研究虽实施盲法，但右美托咪定可能引发的镇静、心动过缓、低血压或导致破盲。