术中使用注射用尖吻蝮蛇血凝酶致过敏性休克1例
2019-09-27 刘胜连 临床合理用药杂志
患者，女，50岁，体质量55kg，既往无药物、食物过敏史。患者平素健康，入院后术前全身检查无异常。诊断为功能失调性子宫出血，于2017年6月19日拟行腹腔镜下全子宫加双侧输卵管切除术。患者术前40min按医嘱给予预防性应用抗生素：灭菌注射用水20ml+头孢呋辛钠（有皮试）1.5g静脉推注，未发现不良反应。
过敏性休克是一种严重的、威胁生命安全的全身多系统速发性过敏反应，是药物不良反应中最严重的一种。其定义是外界某些抗原性物质进入已致敏的机体后，通过免疫机制在短时间内发生的一种强烈的多脏器累及症群。过敏性休克可见于医院各个科室，凡有使用或接触药物的患者均可能发生。致死的原因主要是急性呼吸道阻塞，其次是循环系统衰竭，过敏性休克可在几分钟内从最初的轻微皮肤症状迅速发展至死亡。由于病情发展迅速而剧烈，所致死亡可发生在数分钟内，必须迅速及时采取抢救措施。
1.病例介绍
患者，女，50岁，体质量55kg，既往无药物、食物过敏史。患者平素健康，入院后术前全身检查无异常。诊断为功能失调性子宫出血，于2017年6月19日拟行腹腔镜下全子宫加双侧输卵管切除术。患者术前40min按医嘱给予预防性应用抗生素：灭菌注射用水20ml+头孢呋辛钠（有皮试）1.5g静脉推注，未发现不良反应。
入室时常规监测生命体征正常：血压110/60mmHg、心率80次/min、血氧饱和度98%，常规诱导行双腔喉罩全身麻醉。麻醉顺利平稳，生命体征稳定。手术先给予气腹针穿刺试水成功后二氧化碳气腹流量开始3L/min、达到设定压力为12mmHg后置换10mm穿刺器，确定置入腹腔后二氧化碳气腹流量调为20L/min。二氧化碳气腹正常，手术野暴露清晰。手术开始约13min后因手术创面渗血双极电凝不易止血，遵医嘱给予注射用尖吻蝮蛇血凝酶（商品名：苏灵，北京康辰药业有限公司，国药准字：H20080633，规格：1U/瓶）2U+灭菌注射用水2ml入输液器小壶推注（此时静脉滴注钠钾镁钙葡萄糖注射液）。
约10min后血压突然降至42/28mm-Hg，心率100次/min，血氧饱和度96%。随后血压最低降至32/21mmHg，心率升至155次/min，血氧饱和度94%，气道压上升至30～35mmHg，检查喉罩及全麻呼吸机等各管道无异常、血压袖带及血氧探头等正常，手术野出血并不多。
即考虑过敏性休克，立即遵医嘱给地塞米松20mg静脉注射，盐酸肾上腺素0.1mg静脉注射2次，麻黄碱12mg静脉注射，盐酸肾上腺素1mg+5%葡萄糖氯化钠250ml静脉滴注，10%葡萄糖酸钙1g稀释后静脉推注，呋塞米20mg静脉注射等进行抗过敏、升压、抗休克、利尿处理。全麻呼吸机持续正压给氧。
经上述处理10min后血压升至60/40mmHg、心率140次/min；20min后血压为95/55mmHg、心率135次/min；25min后血压为110/65mmHg、心率110次/min、气道压正常、血氧饱和度98%，之后生命征持续稳定，尿量共计950ml。
同时观察颜面部及眼结膜逐渐水肿，右手掌及前臂（外周静脉通路在右手背）逐渐肿胀并僵硬，左手及其他肢体部位皮肤未发现肿胀及僵硬情况。经上述处理后症状逐渐减轻乃至消失。手术继续进行，术程顺利，术后拔出喉罩送麻醉恢复室继续观察。麻醉恢复期间及返病房后生命体征稳定，术后随访一直到出院均未发现不良反应。该患者在手术中处于喉罩全麻状态，喉罩插管保持呼吸道通畅为抢救准备赢得了时间。术中密切观察、持续监测生命体征，因此第一时间发现生命体征异常并采取及时有效的抢救措施，使患者转危为安。
2.讨论
患者术中发生过敏性休克考虑3种情况可能：（1）术前使用抗生素头孢呋辛钠；（2）全麻药；（3）注射用尖吻蝮蛇血凝酶。抗生素头孢呋辛钠基本可以排除，原因如下：此次术前3d患者做宫腔镜手术术前常规给予该抗生素、以及本次手术后再用一组该药（均为同一批号）均未发现不良反应。全麻药，与麻醉医师探讨全麻药过敏基本可以排除。术中二氧化碳气腹造成的皮下气肿及休克基本也可以排除，原因如下：二氧化碳气体进入腹腔内确切，未形成皮下气肿；二氧化碳气腹导致的休克基本也可以排除，症状体征不符合。
过敏性休克特点是危险性大，一般呈闪电样发生，5%患者于给药后5min内出现症状。血管中35%的液体可在10min内迅速渗透到血管外组织，引起皮肤水肿、喉头水肿、肺水肿、支气管痉挛。注射用尖吻蝮蛇血凝酶，在给该药几分钟后即发生过敏性休克反应，从患者用药后的生命体征变化、颜面部逐渐水肿、输液侧手掌及前臂逐渐肿胀并僵硬、气道压升高等表现基本可以判断本例患者过敏反应与术中使用注射用尖吻蝮蛇血凝酶用药时间有明确的因果关系。
注射用尖吻蝮蛇血凝酶商品名为苏灵，本品主要成分从尖吻蝮蛇蛇毒中分离提纯的血凝酶，是迄今为止我国上市产品中唯一完成全部氨基酸测序的单一组分的蛇毒血凝酶类药物，药理作用：通过水解纤维蛋白原使其变为纤维蛋白而增强机体凝血功能成为止血药。性状为白色冻干块状物，规格：每瓶1U，使用方法为单次静脉注射给药、每次2U（2瓶），每瓶用1ml注射用水溶解，缓慢静脉注射。
辅助用于外科手术浅表面创面渗血的止血。止血疗效好且安全性高，可以减少手术后创面出血量及术后引流量、缩短止血时间。有文献报道，尖吻蝮蛇血凝酶可降低腹部手术术中出血量和术后引流量，对腹部手术围手术期应用可靠安全。该药品上市后临床效果确切，不良反应发生率低，被广泛应用于临床，注射用尖吻蝮蛇血凝酶我院也常规应用于妇科手术。目前，妇科手术中常碰到棘手的渗血，如手术剥离面接近于膀胱、输尿管和肠管等，用电凝止血若有电损伤会引发严重后果。因此，妇科手术中选择安全有效的止血方法，是十分重要的。偶见过敏样反应，查验国内文献有多篇报道其发生过敏反应甚至严重过敏性休克。
该药虽广泛应用于临床且不良反应少见，但毕竟有发生过敏反应甚至发生严重的过敏性休克，使用之前又未进行药敏试验（皮试）。在应用该药时一定要先询问患者是否有过敏史；常规配备抗过敏、抗休克的药物及抢救仪器设备；给药时严格按照说明书，严禁与该药配伍禁忌的静脉同一管路给药；禁止用于该药过敏患者。
在用药中、用药后特别是用药后10min内一定要严密观察病情变化；发现过敏反应迅速及时采取抢救措施。抢救过程中认真执行医嘱必要时口头复述1遍，严格执行查对制度，做到抢救无误。抢救中注意保暖、记录尿量，严格执行无菌技术操作原则。有过敏者在患者的病历上注明对该药过敏；并对患者强调严禁下次再使用该药。护士掌握过敏性休克反应的特点和具备娴熟的急救技术，及时发现危机状况并沉着、冷静、迅速、配合医师进行抢救。
原始出处：
刘胜连.术中使用注射用尖吻蝮蛇血凝酶致过敏性休克1例[J].临床合理用药杂志,2018,11(29):164-165.
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