加载中........
×

这例不明原因的呼吸困难,真相令人意外......

2019-4-15 作者:孙丹雄   来源:医学界呼吸频道 我要评论2
Tags: 呼吸困难  

呼吸困难的原因,简单的简单,但复杂的时候,真是让人绞尽脑汁也找不到原因。

今天分享一个呼吸困难的少见病因。虽然少见,但是很多呼吸科的医生都可能会遇到。自从这个病例给了我启示后,会诊的时候搞定了好几个让别人一脸茫然的呼吸困难。

下面让我为大家介绍一下这个病例!

病例简介

中年女性,反复左耳廓肿痛1年,气促1月。

1年前,患者出现左耳廓红、肿、疼痛,鼻塌陷,我院诊断为“复发性多软骨炎”,给予“强的松”、“环磷酰胺”及“生物制剂”等治疗,症状缓解。

1月前,患者夜间出现气促,憋醒,无打鼾、发热、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、水肿等症状。

2周前,考虑“软骨炎控制欠佳”,门诊加“氨苯砜 2片bid”治疗,气促无缓解,并出现肢端发绀。

查体:

口唇肢端发绀,左耳廓红肿,压痛,塌陷,外耳道狭窄,鞍鼻;甲状腺Ⅱ度肿大。其余无异常发现。

辅助检查:

三大常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、血糖、甲功、肿瘤标志物无明显异常。

降钙素原(PCT)正常。血沉正常。抗核抗体(ANA)谱(-)。C反应蛋白(CRP):10.2 mg/L(稍高)。抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)(-)。

吸入空气下血气分析:PO2:65.9 mmHg,PCO2:36.9 mmHg。

心电图:T波改变。

诊断:1.复发性多软骨炎;2.呼吸困难查因。

第一问:肺部查体无异常的呼吸困难,常见原因有哪些?

肺部有哮鸣音,常见原因是哮喘、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、左心衰等;肺部有湿罗音,常见原因是肺部感染、COPD,以双下肺为主考虑左心衰。

肺部查体无异常的呼吸困难,一般哮喘的可能性很小,急性左心衰可能性也不大,常见的原因是COPD、肺部感染等肺部疾病。

先做个肺CT!



然而,肺CT居然是正常的!

第二问:肺CT正常的呼吸困难,常见原因有哪些?

肺部查体无异常,肺CT也正常,气胸、肺部感染就不用考虑了!但是,气道狭窄CT平扫有可能会漏诊!肺栓塞患者肺CT发现不了问题是个正常现象。心力衰竭、肺动脉高压等,肺CT也有可能正常。

患者软骨炎,首先考虑呼吸道塌陷。

做个喉镜:咽喉炎!

看来上呼吸道是畅通无阻的!

做个气管镜:未见异常!



郁闷!没有气道狭窄!为什么呼吸困难?

第三问:气管镜正常,能排除气道狭窄吗?

支气管镜一般只能看到亚段以上的支气管,小支气管不能偷窥!患者软骨炎,莫非患者有弥漫性的小气道狭窄?

做个气道容积重建,可以评估小气道情况!



结果:未见气道狭窄!

当当当!敢问路在何方!路在迷茫!

第四问:D二聚体正常,就一定不是肺栓塞吗?

D二聚体正常的肺栓塞,文献一大堆!D二聚体正常,肺栓塞的可能性非常小,非常非常小,但是,具体问题具体分析!

患者不明原因的呼吸困难,肺栓塞不能排除。最多有20%的肺栓塞患者有胸痛、咯血、呼吸困难等典型“三联征”症状。

做个肺动脉CTA(肺血管双源CT)!



结果:未见血栓

第五问:肺动脉CTA正常,可以排除肺栓塞吗?

很多时候,并不可以!

关于肺动脉CTA的敏感性,国外学者做过研究,结果很忧伤:主干肺栓塞的敏感性98%,叶肺栓塞的敏感性92%,段肺栓塞的敏感性居然只有79%,亚段肺栓塞的敏感性居然只有59%。

亚段以下肺栓塞,肺通气灌注扫描可以作为补充方法!

但是,这个患者D二聚体正常,肺动脉CTA未见血栓,肺栓塞的可能性基本上是微乎其微了!正所谓:具体问题具体分析!死磕肺栓塞很可能是:一条道走到黑!

第六问:病情变化,如何逆转未来?

看病如打仗,没有固定的套路!并不像外行想象的那样:看病,所有医生必须是粘贴复制的思维,必须按照程序一步一步的来!

你在纠结病因,病人可没时间等你“闲庭信步,看花开花落”!

病人呼吸困难加重,发绀加重:口唇肢端明显紫绀!呼吸升至30次/分,指脉氧只有75%左右(还好咱们高原人耐缺氧,要是在沿海城市,患者估计得气管插管、上呼吸机了)!

此时出现了一个神奇的现象:高流量吸氧,指脉氧没有任何好转!

吸氧居然毫无效果!大面积肺栓塞、严重的间质性肺炎、危重哮喘、严重的慢阻肺、严重的肺部感染、严重的气道狭窄,吸氧无效,我理解!

可是,患者没有这些病因,为什么?

复发性多软骨炎约30%的患者可累及血管系统,表现为心肌炎、心内膜炎或心脏传导阻滞,主动脉瓣关闭不全,大、中、小血管炎。

难道是简单的心力衰竭,或者其他什么心脏病?

心脏彩超:二尖瓣、三尖瓣轻度返流,EF62%。无法解释呼吸困难,更无法解释发绀!

第七问:诊断学说“愿你历尽千帆,归来仍是少年”?

愿你走出半生,归来仍是少年!

有个人写了一本书,书名就叫《人一生要读的60本书》,里面有表哥《志摩的诗》,但是居然没有《诊断学》!

哼!又想骗我读诗!《诊断学》才是我们临床医生必读的书!

翻开诊断学,领略发绀高瞻远瞩的临床思维!

发绀的原因,其实只有2大类:

真性发绀:

血液中的很多血红蛋白没有氧气。各种原因引起的心、肺、血管功能异常,没有把氧气送给血红蛋白!相当于父母没有给你饭吃!

血红蛋白疾病引起的发绀:

血红蛋白本身存在问题,不能携带氧气!相当于父母把饭菜放在你面前,你还懒得吃,或者有病吃不了!

那么,这个患者是不是血红蛋白有问题?

血红蛋白有问题,我们最常见的就是煤气中毒!

难道患者煤气中毒了?然而,患者与家人在一起,煤气不可能只针对她!煤气中毒也不大可能脱离煤气之后,过几天慢慢加重!

第八问:哪些疾病可能引起血红蛋白病?

高铁血红蛋白血症:

先天性的排除。后天性:药物中毒(伯氨喹、磺胺类、苯胺、硝基苯),氧疗不能改善;食物中毒(隔夜的、变质的蔬菜会产生亚硝酸盐)。

硫化血红蛋白血症:为后天性,药物中毒!

病人吃了什么东西中毒啦?饮食如常,那就是药物!可是,病人没有服用上述药物啊!

山穷水复疑无路!

没办法,查看患者用过的药物的全部说明书!

氨苯砜的说明书赫然写着:砜类为一氧化剂,血红蛋白被砜类氧化为含三价铁的高铁血红蛋白,与羟基或氮离子牢固结合而失去携氧能力, 从而出现发绀症状。

醉了,莫非真的是药物中毒?可是很多患者用了这个药,都没有出现呼吸困难啊!

查高铁血红蛋白27.7%(参考值0.4-1.5%)。

立马停氨苯砜,亚甲蓝1~2 mg/kg缓慢静注!

10天后复查血气分析:高铁血红蛋白降至4.5%。患者气促好转,肢端无发绀。

高铁血红蛋白血症患者的血液,是这样的!




小提示:78%用户已下载梅斯医学APP,更方便阅读和交流,请扫描二维码直接下载APP

只有APP中用户,且经认证才能发表评论!马上下载

SCI我的梦

学习了,谢谢分享

(来自:梅斯医学APP)

2019-4-18 7:44:58 回复

葫芦里的氨曲南

抽丝剥茧,总能得到你想要答案,加油!

(来自:梅斯医学APP)

2019-4-15 17:29:21 回复

web对话