内镜下切除术的禁忌，与术后注意事项

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内镜切除（如息肉切除术、EMR（内镜黏膜切除术）、ESD（内镜黏膜下剥离术）已成为消化道早期肿瘤及癌前病变的重要治疗手段。

然而，并非所有病变均适用于内镜切除，在某些情况下，内镜治疗可能增加患者的风险，甚至危及生命。

（图源：九院消化李大夫）

因此，明确内镜切除的禁忌症，并合理评估患者的出血及穿孔风险，对确保治疗安全至关重要。

1 内镜切除的绝对禁忌症

以下情况被认为是绝对禁忌症，应避免内镜切除：

严重的出血倾向

先天性凝血功能障碍（如血友病）

严重的血小板减少（通常<50,000/μL）

活动性出血，无法通过止血措施控制

正在使用不可停药的抗凝药物（如未能进行合理调整的华法林治疗）

穿孔风险极高的病变

发生于憩室内部或憩室边缘的病变（憩室反转型病变）

合并较深溃疡或广泛纤维化的病变

可能已浸润至固有肌层或更深层的病变，如疑似T1b（SM深层浸润）以上的早期癌

患者全身状况不允许

严重的心肺功能障碍，如晚期心衰（NYHA III-IV级）、严重COPD（慢性阻塞性肺疾病）

合并未控制的感染性疾病或代谢性疾病（如糖尿病酮症酸中毒）

严重肝功能衰竭（Child-Pugh C 期）或伴有明显的门静脉高压

患者无法配合

无法进行充分的术前评估和围手术期管理

无法获取患者或家属的知情同意

2 内镜切除的相对禁忌症

在某些情况下，尽管存在一定风险，但经过充分评估和适当干预后，仍可进行内镜切除：

抗血栓药物使用者

血栓高危患者（如近期心肌梗死、房颤合并瓣膜病变、机械心脏瓣膜置换术后）：建议在内镜治疗前继续使用阿司匹林，而停用其他抗血小板药物，并在医生指导下调整抗凝治疗方案。

血栓低危患者：根据药物种类和病变情况，可能需暂停抗血栓药物 3~7 天。

服用抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷等）或抗凝药物（华法林、达比加群、利伐沙班等）的患者，需遵循《抗血栓药物服用者消化内镜检查与治疗指南》：

大范围病变或高度疑似恶性病变

过大的病变（>5cm）可能增加切除的技术难度，导致不完全切除或并发症增加。

T1（SM）深层浸润癌，虽然部分T1a病变可考虑内镜治疗，但T1b病变通常需要外科手术。

合并基础疾病但可优化管理

伴有轻中度凝血功能障碍或慢性肝病，但可通过输注血小板、新鲜冰冻血浆或维生素K等措施调整凝血功能者。

伴有高血压、糖尿病等慢病，但血压和血糖在围手术期可得到良好控制。

3 特殊情况下的处理建议

抗血栓药物使用者的管理

术前需根据病情及药物种类制定个体化抗凝方案，并与心内科协作评估血栓与出血风险的平衡。

术中需谨慎操作，降低并发症风险，可采用金属夹闭合、氩等离子凝固（APC）等辅助止血手段。

高出血风险病变的处理

术前可考虑使用氨甲环酸、去氨加压素等止血药物，并优化凝血状态。

术中应采取分块切除、预防性钛夹夹闭等措施，降低术后迟发性出血风险。

疑似恶性病变

内镜超声（EUS）可用于评估肿瘤浸润深度，以判断是否适合内镜切除。

高度疑似SM深层浸润癌的病变，应考虑外科手术，而非单纯内镜治疗。

03 总结

内镜切除虽然是微创治疗手段，但并非适用于所有患者和病变。

术前需综合评估患者的全身状况、凝血功能、病变性质以及术后出血和穿孔风险，并结合最新指南进行个体化决策。

在抗凝和抗血小板治疗管理、疑似恶性病变的评估、高危病变的处理等方面，医生需充分权衡风险与收益，确保治疗的安全性和有效性。

上图：乙状结肠距肛门25cm处见一不规则地图状粘膜隆起，范围约1.5cm×1.2cm,予以粘膜下剥离术（ESD）。

04 内镜下切除术后注意事项

1 术后2周避免剧烈运动，所有活动以平缓、不出汗为原则。

2 消化道息肉切除术后需按溃疡治疗2周，切除术后请到我中心门诊就诊。

3 术后2周避免剧烈运动，所有活动以平缓、不出汗为原则。

4 术后如有发热、腹痛、血便、黑便及呕血等不适，请及时联系我中心。

5 术后病理提示高级别上皮内瘤变及癌等，请及时联系手术医师。

6 术后1～2年复查1次内镜检查，肠道准备差及高危人群应缩短复查间隔时间。