产妇命悬一线,敢不敢违反指南搏一搏?

2020-07-13 宗建平 浙江急诊

这是我从医30年最艰难的一个抉择,终生难忘。

这是我从医30年最艰难的一个抉择,终生难忘。

一个分娩后4天的产妇,因“胸闷气促1天”来我院急诊。入院时一般情况欠佳,血压正常,呼吸稍急促,约24次/分,体温正常,听诊两肺呼吸音粗,两肺底有少许湿啰音,心率108次/分;胸片发现双侧肋膈角模糊,两肺有少许淡片影,提示双侧少量胸腔积液,考虑“产后肺水肿、肺部感染可能”收住入院。

入院后进行利尿、抗心衰及抗感染治疗,次日气促加重,皮肤氧饱和度监测在90%~91%(正常应在95%以上,低于90%为呼吸衰竭),血压偏低,心率在120次/分左右,急诊测血D-二聚体(反映有血液凝固的指标)明显升高(产妇也会升高),怀疑有肺栓塞。急诊做增强CT(又叫CTA,即CT血管造影),果然印证了我们的怀疑,她被诊断为大面积肺栓塞。

看到CTA结果的那一刻,我的心不由得紧了起来:急性大面积肺栓塞极其危险,必须立即进行溶栓治疗,这是全世界公认的唯一的治疗方法。具体用法是:100万单位尿激酶静脉注射,12小时或3小时内用完。

我们选择了12小时的方案。尿激酶一滴一滴地流入产妇的血管。

整整12个小时。

现在回想起来,当时的焦灼、不安是那样的痛苦难捱。患者空洞的眼神,家属焦急的面孔,监护仪上闪烁的警报……无时无刻不占据着我的脑海,像一块块石头,压得人喘不过气。然而这种等待于急诊医生而言,又太过寻常,尤其在危重病人抢救时,除了争分夺秒和死神争夺,谁知道我们身上还背负了多少人为的压力呢。

然而,12个小时痛苦的等待甚至祈祷并没有换来我们期待的结果,患者的病情不但没有好转,反而进一步恶化:患者不能平卧,心率上升到160次/分左右,呼吸极其急促,血压下降,皮肤氧饱和度监测已达到呼吸衰竭的标准,情况十分危急,怎么办?

按照诊疗指南,成人尿激酶最多只能用100万U。可是除了尿激酶,手头上已经没有其他药物可以选择。

用,就意味着我违反诊疗指南,一旦出现意外,极有可能被定性为重大医疗事故,等待我的不只是经济上的赔偿、行政上的处分,我的从医生涯也可能就此结束。不用,我将眼睁睁看着这个年轻的母亲走向死亡,而她才出生5天的孩子成为孤儿。

我是恪守伦理和法律,保全自身,
还是“拼死一赌”,去争取这未知胜算的战斗?

这是我从医30年来从未遇到的难题,但我已经没有更多的时间去思考,去请示甚至去犹豫。

我选择了后者,因为我是一名医生。我有责任,在我的患者面临死亡时,尽我作为一名医生的最大的良心和责任。哪怕这样的选择会让我付出巨大的代价。

我与家属进行了一次彻底的毫无保留的谈话,我既要让毫无医学知识的家属清楚当前情况的严峻性,更要让他们明白我的别无选择以及我挽救患者的急切心情。这次谈话也很艰难,我心里清楚,医生与患者之间的知识从来没有对等过,家属的选择往往也是趋于医生谈话的导向,我的每字每句都影响着他们的选择,而一旦受我的导向做出的选择失败时,我将不可避免地面临一场纠纷、批判……我告诉家属,这场“赌博”只有两个结果,赢或者输,没有0和100以外的任何概率。于他们、于我,都是。

家属选择了配合我们,也许是我的真诚感动了他们。我们超越了诊疗指南开始下一步抢救。此时,指南上的评估标准已经无法适用了,只能依靠临床表现去判断。我们再一次仔细筛选排查病人所有的临床症状,最后焦点集中在了一个奇怪的现象上:病人的病情在持续恶化,但经过女医生细致检查,病人阴道内却没有恶露,甚至连一点血块都没有。这是完全偏离常理的现象。做过妈妈的人都知道,分娩后1周内因为子宫内膜存在创面,阴道内多少会存在出血现象,何况这个患者已用了100万U的尿激酶,出血应该更多。

这个发现突然让我异常兴奋:我遇到了一个特例,患者的高凝状态应该超乎现象,这更坚定了我的信心。我仿佛找到了死神的心脏,而那把利剑就握在我的手里。

此时,我面临的不再是一场赌博,而是一场决斗。

我们果断加用了100万U尿激酶,药一滴一滴地滴入患者的血管,时间仿佛凝固了,气氛紧张得几乎冻结,观察、观察、观察……直到药将用完时,监护仪上病人的血压值一点一点慢慢回升了,呼吸衰竭终于得到了纠正,病人的自觉症状明显好转了,气不喘了,心率也下降到正常了,一切指标告诉我:她得救了!她的家庭得救了!!我得救了!!!

那一刻的兴奋是那样幸福,而这种背水一战后的死里逃生的感受,不是一个医生,真的无法切身体会。那一刻我才感到前所未有的身心疲惫。

接下来发生的事更让我没有想到。这对在宁波工作的外地夫妻看上去是那样普通,却通过亲戚从北京请来了一位肺栓塞领域的全国权威教授来宁波。这位教授是我非常敬重的老师,我既为自己面临得到这样千载难逢的学习机会而高兴,同时,我已经放松的神经重新又紧张起来。毕竟,我们的治疗方案违反了诊疗指南。

怀着敬重又忐忑的心情,我去面见了那位教授。教授认真查看了患者,在肯定抢救结果的同时,语重心长地提醒我:违反诊疗指南的风险太大,作为一个医生,你为何这样选择,考虑后果了吗?

我坦诚地说了我的想法:一是为了病人,二是病人的情况特殊,三是现在肺栓塞的循证医学证据缺乏在孕妇及产妇中的实践,现行的国际治疗规范及国内对治疗孕产妇的肺栓塞还不够完善。教授并没有完全同意我的治疗方案,但她与我一样,更多的是互相理解,是清楚风险之后的后怕。

这是我从医30年最艰难的抉择,留下了许多问题值得思考。

我的一些思考

关于孕产妇出现胸闷气促,需要与哪些疾病鉴别是专业问题,如果你是一位医师应该知道,在这里就不再赘述了。孕产妇发生肺栓塞时,给临床医师的诊断和治疗带来了极大的挑战,问题很多,如孕产妇怀疑有肺栓塞时能不能做CT,怎么做,对胎儿有多大的影响;凝血功能状态有什么不同,如果是专业人士可以查看《新英格兰医学杂志》上相关文献,对这个问题有详细的讨论,总体来说,孕产妇的凝血功能状态与非孕产妇有非常大的区别,大多处于高凝状态,在治疗上也有非常大的区别。

循证医学在孕产妇中做了哪些工作?至今我本人没有看到一项研究孕产妇肺栓塞循证医学的试验。这就带来一个很大的问题,用非孕产妇做的试验证据可以用来指导孕产妇肺栓塞的治疗吗?没有相应的指南,孕产妇发生肺栓塞只能等待吗?

《新英格兰医学杂志》相关文章指出,必须结合孕产妇的实际情况,结合现有的指南进行治疗,我们的治疗方法算不算符合《新英格兰医学杂志》上提出的建议呢?以后遇到类似情况,再这样治疗如果失败了,法律上能不能保障我们医务人员不受惩罚?再从大一点的范围来说,其他疾病也有类似情况,医务人员怎么办?国家层面是不是应出台相关法律来保证?否则若只按指南做,不结合病人的实际情况进行治疗,病人的生命怎么来保证?这些不值得我们深思吗?

最后一个问题,孕产妇的肺栓塞是不是需要做循证医学试验来规范以后的治疗?当然有这样的试验是很好的,但哪个孕产妇愿意做这种试验?哪个愿意献身?我用《英国医学杂志》2003年11月第3期的一篇文章来说明这个问题,那篇文章的结论是:降落伞保护人的结论不能下,因为没有做过双盲随机对照。这篇文章想告诉我们什么?难道谁愿意不用保护降落伞从飞机上跳下来做试验?孕产妇发生肺栓塞是不是有类情况啊?所有重危病人都需要做循证试验吗?我们路在何方?

再回到我们实际工作中,我们再遇见这样危重孕产妇怎么办?真的,我也不知道该怎么办,真的很难!能参考相关的医学试验和指南,结合病人的实际情况进行个体化治疗,一方面需要制度上的合法规范化,另一方面也是对医生专业知识的考验,这是一个成熟合格医生的美好愿望吧。毕竟,妙手回春是医疗的最高境界,背后需要同道们十几年甚至几十年的厚积薄发、孜孜不倦。

以上是我个人的一些思索,欢迎大家讨论!

作者简介

宗建平
中华医学会灾难医学分会委员
中国预防医学会灾难分会委员
中国老年医会急诊分会常委
浙江省中华医学会急诊分会副主委
宁波市第一医院 主任医师

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