崔传亮教授解读尿路上皮癌治疗格局重塑：免疫联合ADC药物引领变革

崔传亮教授：尿路上皮癌的治疗格局在2023年之后发生了重大变革。其中最具代表性的治疗方案是免疫治疗联合ADC药物。2023年10月，帕博利珠单抗（K药）联合维恩妥尤单抗（EV）的大型Ⅲ期研究数据（EV-302）首次公布，结果显示其客观缓解率、无进展生存时间和总体生存时间均显著提升。

在2024年~2025年期间，该方案的分层因素分析结果陆续公布，包括患者是否耐受铂类药物、是否存在肝转移、免疫表达状态以及Nectin-4表达状态等。这些分析结果进一步巩固了其作为一线标准治疗的地位。2025年NCCN指南的重大更新之一是取消了“是否耐受顺铂铂类”这一分层因素，将帕博利珠单抗联合维恩妥尤单抗作为所有患者的标准一线治疗方案。

EV-302研究中有超过20%的亚洲人群数据，且亚洲人群在客观缓解率、无进展生存时间和总体生存时间上均优于全人群数据。这也为该方案在中国指南的修订提供了有力支持。2025年CSCO指南修订时，该方案已在中国获批用于尿路上皮癌治疗，并于2025年3月正式上市，药物可及性良好。预计将帕博利珠单抗联合维恩妥尤单抗从2024年的二级推荐提升为一级推荐，并给予1A类最高证据级别推荐。该方案已在中国获批用于尿路上皮癌治疗，并于2025年3月正式上市，药物可及性良好。因此，帕博利珠单抗联合维恩妥尤单抗作为中国进展期尿路上皮癌患者的标准一线治疗方案，无疑是今年指南的最大更新之一。

因该方案高效且显著延长生存时间，改变了进展期或转移性尿路上皮癌的整体治疗格局。以往的标准一线含铂化疗或免疫治疗方案，如今已成为二线治疗选择。然而，二线治疗的数据尚不充分，免疫联合ADC治疗失败后的二线诊疗方案仍需更多临床研究探索，以优化二线治疗组合。

此外，2025年NCCN指南更新中，二线治疗方案首次出现新增了生物标志物引导下的治疗主要选择，其中以HER2为靶点的ADC药物是其中的主要方案之一备受关注。中国在该领域的研发也处于领先地位。未来，HER2靶向ADC药物有望在联合PD-1单抗的一线治疗或二线治疗中或联合PD-1单抗的一线治疗中发挥重要作用，以HER2为代表的ADC药物及与免疫治疗的联合方案，预计也将成为未来一线或二线治疗的重要选择，这与当前精准治疗、生物标志物引导治疗的整体趋势相契合。

崔传亮教授：在大众意义上，免疫治疗主要指的是以免疫检查点抑制剂为代表的PD-1或PD-L1单抗治疗。而靶向治疗则包括两大类：一类是以HER2为靶点的ADC药物，另一类是以FGFR为靶点的传统小分子TKI类药物。今年的指南中提到的生物标志物引导治疗，则更多地指向了靶向治疗，而这些治疗方式都依赖于相对精准的检测和靶点定位。

如我们之前提到的以HER2为靶点的ADC药物，是未来个体化治疗的重要方向。无论是单药应用还是联合应用，目前都有大量数据支持其疗效。目前，国内外正在进行多项大型Ⅲ期对照研究。

而FGFR靶点的突变率虽然较低，但作为传统小分子靶向药物，它在尿路上皮癌治疗中仍发挥着重要作用。在免疫治疗或免疫联合ADC治疗失败后，以FGFR为靶点的药物是目前指南推荐的优选方案。厄达替尼已于今年在中国获批上市，因此FGFR抑制剂也成为中国尿路上皮癌患者的重要治疗选择方向。

从今年指南的修订模式及描述来看，个体化靶向治疗无疑是未来的一个重要研究方向。这是尿路上皮癌指南中首次出现生物标志物引导治疗的模式。无论是免疫治疗，还是刚才提到的具有代表性的靶向药物，都将是未来尿路上皮癌治疗的重要方向，也是未来备受关注的热点治疗领域。

崔传亮教授：精准治疗的核心在于根据患者个体的肿瘤特征和分子标志物来选择最合适的治疗方案。以尿路上皮癌为例，K药联合EV的方案是精准治疗的重要体现。该方案基于尿路上皮癌中Nectin-4的高表达，通过免疫联合ADC的方式，实现了高效治疗和显著的生存获益。由于Nectin-4在尿路上皮癌中的高表达比例，这种治疗方案在未进行个体化分子检测的情况下，也能取得较高的疗效。

然而，对于那些对K药联合EV耐药的患者，或者少数无法从该方案中获益的患者，个体化的精准检测和治疗显得尤为重要。例如，以HER2为靶点的ADC药物需要进行HER2检测，以确保治疗的精准性。此外，TROP2作为靶点的ADC药物也在尿路上皮癌中表现出较高的表达，尽管目前可能不需要进行检测，但其治疗方案同样是精准治疗的一部分。

尿路上皮癌的精准治疗还包括对肿瘤的分子分型、免疫状态分型以及两者结合的个体化分型等，这些分型与肿瘤的生物学行为密切相关。未来，随着对尿路上皮癌分子亚型的深入研究，有望从分子分型的角度更精准地选择靶向治疗或免疫治疗方案。