认识糖尿病及糖尿病的诊断标准

2022-11-17 全科学苑 全科学苑

糖尿病在临床上分为1型糖尿病(约占5%)、2型糖尿病(占90%以上)、妊娠糖尿病和特殊类型糖尿病四种类型,因1型和2型糖尿病在临床更为多见,所以需要重点了解其特征。

基层医疗卫生机构作为国民“健康守门人”,承担着全国一半以上的诊疗任务,我国87%的糖尿病患者就诊于基层医疗机构。因此,基层医生正确掌握糖尿病的相关知识,严格遵循问诊、检查、诊断,设定治疗目标,制定治疗方案,选择治疗药物的诊疗流程是重中之重。为此,我们邀请到了战略支援部队特色医学中心王爱红主任医师,为大家带来“认识糖尿病及糖尿病的诊断标准”的相关内容分享。

正常的葡萄糖代谢

正常的葡萄糖代谢途径为通过食物摄取、肝糖原分解和其他营养物质转化三个途径获取葡萄糖,然后通过外周组织氧化分解、肝糖原合成、转化成其他营养物质三个途径分解代谢葡萄糖,其中,激素调节是控制血糖稳定的最主要环节。

调节糖代谢的激素分为两种,一种是降血糖激素,另一种是升血糖激素。降血糖激素只有胰岛素,升血糖激素包括皮质醇、肾上腺素、胰高糖素、生长激素、糖皮质激素、儿茶酚胺和甲状腺激素,其中皮质醇、肾上腺素、胰高糖素这三种激素的升糖效果最为突出。正常血糖调节简图

胰岛素是一种促进合成代谢的激素,其生理作用分为促进和抑制两种,主要作用为:促进葡萄糖氧化,葡萄糖代谢,降低血糖;促进氨基酸、脂肪酸、K+、Mg2+进入细胞;促进肝和肌糖原合成、脂肪合成、蛋白质合成。抑制糖原分解、糖异生、脂肪或蛋白质分解和酮体产生。

糖尿病的诊断、分型与发病机制

糖尿病是胰岛素分泌缺陷或(和)胰岛素作用障碍,导致的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。典型症状为“三多一少”,即多饮、多食、多尿和体重减轻,其他症状表现为皮肤瘙痒、皮肤干燥、饥饿、视物不清、疲倦等。慢性高血糖可导致多组织特别是眼、肾脏、神经、心血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭,可引起视网膜病变(视网膜新生血管纤维组织、视网膜前出血、视网膜脱落)、神经病变、糖尿病足、皮肤感染、口腔疾病等并发症。

糖尿病的自然病程

2011年WHO建议在条件具备的国家和地区采用糖化血红蛋白(HbA1c)诊断糖尿病,诊断切点为HbA1c≥6.5%。因此,在2020年的CDS指南当中,我国将HbA1c纳入到糖尿病的诊断标准(如下图)。如果患者具有镰状细胞病、血液透析、妊娠(中、晚期)、近期失血或输血、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症、促红细胞生成素治疗、艾滋病等特殊情况,只能根据静脉血浆葡萄糖水平诊断糖尿病。此外,不推荐采用HbA1c筛查囊性纤维化相关糖尿病。

糖尿病在临床上分为1型糖尿病(约占5%)、2型糖尿病(占90%以上)、妊娠糖尿病和特殊类型糖尿病四种类型,因1型和2型糖尿病在临床更为多见,所以需要重点了解其特征。

1型糖尿病:典型病例见于小儿及青少年,但任何年龄均可发病。起病急,易发生酮症酸中毒,血浆胰岛素水平低,必须依赖胰岛素治疗,自身抗体多为阳性。

2型糖尿病:多于成年(尤其是45岁以上)起病,多数患者起病缓慢,隐匿。血浆胰岛素相对性和胰岛素的敏感性降低,可伴全身肥胖及体脂分布异常(腹型肥胖),常有家族史,但遗传因素复杂。

因此,有糖尿病前期史、年龄≥40岁、BMI≥24 kg/m²和(或)中心性肥胖、一级亲属有糖尿病病史、缺乏体力活动者、有巨大儿分娩史或有妊娠期糖尿病病史的女性、有多囊卵巢综合征病史的女性、黑棘皮病者、有高血压史或正在接受降压治疗者、高密度脂蛋白胆固醇<0.90 mmol/L和(或)甘油三脂>2.22 mmol/L,或正在接受调经药物治疗者、有动脉粥样硬化性心血管疾病史、有类固醇类药物使用史、长期接受抗精神病药物或抗抑郁症药物治疗、中国糖尿病风险评分总分≥25分的人群为糖尿病高危人群,需要特别注意预防糖尿病的发生。

糖尿病的筛查方法推荐采用OGTT(空腹血糖和糖负荷后2小时血糖);进行OGTT有困难的情况下可仅筛查空腹血糖,但有漏诊的可能性;常规筛查暂不推荐HbA1c检测;如果筛查结果正常,3年后重复检查。

糖尿病的预防

2015—2017年中华医学会内分泌学分会在全国31个省进行的甲状腺、碘营养状态和糖尿病的流行病学调查显示,我国18岁及以上人群糖尿病患病率为11.2%,且患病率仍在上升,各民族有较大差异,各地区之间也存在差异。糖尿病的知晓率为36.5%,治疗率为32.2%,控制率为49.2%,虽较以前有所改善,但仍处于较低水平。其中糖尿病人群中,2型糖尿病的患病人数占总人数的90%以上,因此,积极预防2型糖尿病是关键。2型糖尿病的三级预防要点如下:

一级预防:目的为控制2型糖尿病的危险因素,预防2型糖尿病的发生。糖尿病前期患者应给予生活方式干预,以降低糖尿病的发生风险(A);强化生活方式干预,效果不佳可考虑药物干预(B);针对高危人群进行糖尿病筛查,有助于早期发现糖尿病(B)。

二级预防:目的为早发现、早诊断、早治疗2型糖尿病患者,在已诊断的患者中预防糖尿病并发症的发生。如果空腹血糖≥6.1 mmol/L或随机血糖≥7.8 mmol/L时,建议行OGTT(A);血糖控制目标必须个体化(A);对于合并其他心血管危险因素的2型糖尿病患者,建议采取降糖、降压、调脂及应用阿司匹林治疗等综合管理措施,以预防心血管疾病和糖尿病微血管病变的发生(A)。

三级预防:目的为延缓已存在的糖尿病并发症的进展、降低致残率和死亡率,改善患者的生存质量。对于合并严重并发症的糖尿病患者,推荐至相关专科进行治疗(B)。

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