拨云见日：2026中国急性心衰急诊指南核心要点

深度解析医学证据，DeepEvidence为你支撑决策

急性心力衰竭（AHF）是急诊科最严峻的挑战之一，住院死亡率约2.6%，出院后1年、3年全因死亡率分别高达13.7%和28.2%。2026年8月，由中国医师协会心脏重症专业委员会等机构牵头制定的《中国急性心力衰竭急诊诊疗指南（2026）》正式发布，首次以中国本土证据和实践为核心，构建了一套从院前急救、急诊评估到出院后长期管理的完整诊疗链条。今天我们和大家一起梳理下这份新指南。 

认识AHF：定义、诱因与血流动力学本质

 指南开篇即强调：AHF是症状和/或体征突然发作或渐进性加重，导致非计划住院或急诊就诊的临床综合征。其背后是心肌收缩力下降、舒张功能不全或两者并存引发的心输出量骤降或充盈压骤升，进而造成脏器低灌注与乳酸堆积。 

 常见病因包括急性冠脉综合征（ACS）、高血压危象、严重心律失常、急性肺栓塞、感染、心肌炎等。诱因则更为隐蔽：情绪波动、劳累、内环境紊乱、药物不当使用或停用、医源性容量过多，都可能是压垮心脏的最后一根稻草。 

临床上，容量超负荷与循环压力升高是AHF血流动力学失衡的核心表现。能否快速识别并逆转这一失衡，直接决定患者预后。

临床分型与分级

 指南将AHF分为四种临床类型，并辅以分级评估，为后续治疗选择安上“导航仪”。 

 在急诊室，快速完成这一分类，意味着能第一时间锁定治疗靶点：是积极利尿，还是紧急血管重建，亦或机械循环支持。 

诊断与鉴别：BNP+影像+临床

 指南明确了AHF诊断的“三驾马车”：病史与体格检查、生物标志物、影像学。 

• 利钠肽的价值与界值：BNP＜100 pg/mL、NT-proBNP＜300 pg/mL、MR-proANP＜120 pmol/L可基本排除AHF。对于NT-proBNP，年龄分层界值更加精细：<55岁者>450 pg/mL，55-75岁者>900 pg/mL，>75岁者>1800 pg/mL可确诊。
• 床旁超声一体化评估：整合心、肺、血管（下腔静脉）的多部位超声，已成为急诊鉴别呼吸困难原因的利器。肺部B线是肺淤血的“声像学标志”，下腔静脉直径及变异度则为容量反应性提供直接证据。
• X线胸片与CT：胸片快速获取肺淤血、胸腔积液信息；肺部CT则在复杂病因（如间质性肺水肿、肺栓塞）鉴别中不可替代。

指南强烈推荐（Ⅰ，C）：必须第一时间识别并处理致命性病因（ACS、高血压急症、心律失常、肺栓塞、心包填塞等）及可逆因素，这是改善预后的关键节点。

鉴别诊断需警惕：心源性呼吸困难与肺源性呼吸困难的混淆是急诊常见陷阱，此外肾源性、肝源性水肿也需纳入考虑。 

急诊如何评估处理

院前急救：优先识别高危信号

 指南将院前急救的优先级定为：识别低血压/休克、恶性心律失常及严重低氧。措施包括基础生命支持、监测和快速转运，并建议在转运中提前传递危重信息。 

急诊室早期处理：流程化与标准化

 患者到院后应立即启动“病史-监护-检查”三同步：床旁监护、心电图、血气分析、利钠肽及心肌肌钙蛋白、D-二聚体、床旁超声。同时，根据血压和淤血情况，迅速启动利尿剂和/或血管活性药。

指南推荐（Ⅰ，C）：低氧血症时尽早使用无创正压通气(NIV)或经鼻高流量湿化氧疗(HFNC)；对于呼吸窘迫持续不缓解者，不必犹豫，应及时气管插管行有创通气。

各类药物的用法

容量管理：利尿剂仍是基石

 对于存在液体潴留的患者，静脉袢利尿剂是首选。初始剂量需因人而异：未用过利尿剂者，呋塞米20~40 mg或托拉塞米10~20 mg；长期口服者，静脉剂量至少为口服剂量的1~2倍。托伐普坦在合并利尿剂抵抗、低钠血症或肾功能不全时优势显著。 

指南强调容量评估的多模态方案：临床评估 + 肺部B线 + 生物标志物，避免单凭双腿水肿或体重变化决策利尿。

血管扩张剂：平衡血压与症状

正性肌力药：救急不救慢

 正性肌力药仅用于伴低心输出量和组织低灌注的患者。指南为每一种药物给出了明确定位： 

• 左西孟旦（Ⅱa, B）：左室收缩功能不全伴低灌注的优选，可改善血流动力学而不显著增加心肌耗氧。
• 多巴酚丁胺/多巴胺（Ⅱb, C）：分别用于心输出量降低和伴低血压/心动过缓者。
• 洋地黄（Ⅱb, C）：合并快室率房颤（>110次/分）时兼具正性肌力与负性频率作用。
• 磷酸二酯酶抑制剂（Ⅱb, C）：血流动力学不稳定时可考虑，但禁用于肥厚梗阻型心肌病及妊娠哺乳期。

所有正性肌力药均需警惕心律失常与心肌缺血风险，且不宜长期使用。一旦灌注改善，应尽早撤离。

特殊辅助药物

• 吗啡：急性肺水肿时用于镇静、减轻呼吸困难和前后负荷，但需备好气道管理措施，老年患者减量。
• 茶碱：虽非主流推荐，但对伴支气管痉挛的AHF患者，氨茶碱0.125~0.25 g缓慢静脉推注可缓解症状。

呼吸与机械循环支持

氧疗与无创通气

• HFNC：可作为心源性肺水肿伴低氧血症的一线选择（Ⅱa, B）。
• NIV：呼吸频率>25次/分、SpO2＜90%、呼吸性酸中毒患者应尽早使用（Ⅱa, B），能减少插管率。

机械循环支持

• IABP：药物无效的血流动力学不稳定者（尤其AMI-CS）可应用（Ⅱa, B），但桥接移植效果劣于ECMO。
• VA-ECMO：顽固性心源性休克的循环支持与桥接策略（Ⅱa, B），但不再推荐常规用于AMI-CS（Ⅲ, B）。
• VAD：LVAD、RVAD、BIVAD分别用于难治性左心、右心或双心室衰竭，作为桥接至恢复、决策或移植的选项（Ⅱb, C）。

连续性肾脏替代治疗（CRRT）

 当利尿剂抵抗的严重容量超负荷出现时，超滤或CRRT成为出路。指南明确了CRRT的启动指征： 

• 单纯超滤：用于药物无效的难治性容量超负荷（Ⅱa, B）。
• 优先选择CRRT的情况：持续少尿、血钾>6.5 mmol/L、pH<7.2、血尿素氮>25 mmol/L、血肌酐>300 μmol/L。此时CRRT不仅能精准脱水，更能稳定内环境。

稳定期GDMT

 血流动力学一旦趋稳，指南导向的药物治疗（GDMT）必须紧跟而上，这是降低远期死亡和再住院的核心。 

总结

 2026版指南最鲜明的进步，在于打破了“只看急诊一小时”的局限，将AHF诊疗拉成一条纵贯院前急救、急诊室处理、ICU支持、出院后长期管理的完整链路。从院前的风险识别，到急诊室的精准分型与容量评估，再到正性肌力药的限定场景、机械循环支持的合理应用，直至GDMT的早期序贯，每一步都给出了明确的推荐级别与证据水平。