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房颤患者NOAC抗凝指南10项要点

2016-7-11 作者:佚名   来源:医脉通 我要评论4
Tags: 房颤抗凝  NOAC指南  

近日,欧洲心律协会(EHRA)对2013版房颤患者非维生素拮抗剂类口服抗凝药(NOAC)实践指南进行了更新。2015年和2016年都进行了新的升级更新。新版指南内容要点如下:

1、非瓣膜性房颤是指存在机械瓣或中度至严重二尖瓣狭窄(常源于风湿性疾病)情况下发生的房颤。NOAC类实验常纳入了其他瓣膜疾病,因此瓣膜性疾病通常可以得到恰当的治疗。

2、该指南列出了一张药物间相互作用明细,这些相互作用可能影响NOAC给药。重要的药物相互作用包括抗心律失常类药物、决奈达隆(与达比加群)、利福平、HIV蛋白酶抑制剂、抗真菌药(例如伊曲康唑与酮康唑)、免疫抑制剂(环孢霉素与他克莫司,与达比加群)、抗酸剂(如PPI类)、卡马西平、苯巴比妥、苯妥英与贯叶连翘。

Effect on NOAC plasma levels (‘area under the curve, AUC’) from drug–drug interactions and clinical factors, and recommendations towards NOAC dose adaptation

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Red: contra-indicated/not recommended. Orange: reduce dose (from 150 mg BID to 110 mg BID for dabigatran; from 20 to 15 mg OD for rivaroxaban; from 5 mg BID to 2.5 mg BID for apixaban). Yellow: consider dose reduction if two or more ‘yellow’ factors are present.

3、该指南还强调了从华法林治疗到NOAC的过渡策略。总体而言,由华法林转为NOAC时,应在INR≤2.0-2.5时启动NOAC治疗;而由NOAC转为华法林时,应在NOAC给药前及最后一次给药后24小时测定INR,以对华法林抗凝效果进行最好的评价。

Figure 1

Figure 1 Switching between vitamin-K antagonists (VKA) and non-VKA oral anticoagulants (NOACs) and vice versa.

4、在围术期抗凝管理中,不应使用低分子肝素进行桥接治疗,因为NOAC的半衰期很短。最后一次术前给药时机需考虑患者肾功能及手术出血风险。一般来说,术前24~96小时停用NOAC是合理的。


5、对于NOAC引起的出血,保守治疗对绝大多数患者而言是合理的。当发生大出血或致命性出血时,达比加群使用者可接受idarucizumab(静注5g)治疗;Xa因子抑制剂使用者应用凝血酶原复合物(50 U/kg)治疗,新药andexanet-alpha 还有待获批和上市。

Management of bleeding in patients taking NOACs. Possible therapeutic measures in case of minor or severe bleeding in patients on NOAC therapy. Based on van Ryn et al.34 " data-icon-position="" data-hide-link-title="0" style="color: rgb(51, 51, 51); text-decoration: none; text-align: center; border: 0px; outline: 0px; vertical-align: baseline; font-stretch: inherit; margin-bottom: 0px !important;">Figure 2

Figure 2 Management of bleeding in patients taking NOACs. Possible therapeutic measures in case of minor or severe bleeding in patients on NOAC therapy. Based on van Ryn et al.

6、对于进行心脏电复律的患者,可接受3周的NOAC治疗,患者无需预转化经食道超声心动图检查。

Figure 3

Figure 3

Cardioversion work-flow in AF patients treated with NOACs, depending on the duration of the arrhythmia and prior anticoagulation.

7、对于使用NOAC治疗且拟行PCI的患者,指南推荐在择期PCI术前24小时前或ACS患者入院时即停用NOAC。在PCI术后,应重新启用同种NOAC药物,并联合单抗或双抗治疗(DAPT)。接受抗凝与抗血小板治疗的患者考虑质子泵抑制剂治疗是合理。

Figure 4

8、在房颤患者择期PCI或发生急性冠脉综合征之后,指南建议植入裸金属支架或药物涂层支架的患者分别进行1或6个月的三联治疗(口服抗凝+DAPT)。在1或6个月之后,他们建议联合口服抗凝+阿司匹林或氯吡格雷治疗,直到PCI 1年以后。多数患者可在PCI术后1年时继续单药口服抗凝治疗。

Figure 5

Figure 5

Default scenarios and criteria for adaptation for long-term treatment of patients on NOAC therapy after revascularization or acute coronary syndrome. There are innumerable possible variations on this global theme, as discussed in the text. Patient characteristics and institutional practices should be taken into account to individualize the approach. This figure wants to create a ‘backbone’ as guidance for such tailored approaches. A: aspirin 75–100 mg OD; C: clopidogrel 75 mg OD.

9、对于发生过短暂性脑缺血或缺血性卒中的患者,指南建议在事件发生后1~12天内启动或重新启动OAC治疗,这取决于事件的严重性。对于颅内出血患者,如果出血原因或风险因素可以得到治疗,则应在4~8周内重新启动抗凝治疗。否则,考虑使用左心房封堵装置。

Figure 6

Figure 6

Flowchart for the initiation or re-initiation of anticoagulation after transient ischaemic attack (TIA)/stroke or intracerebral haemorrhage.

10、在处方NOAC类药物之前,需使用Cockcroft-Gault方程评估患者肾功能。严重肾功能不全患者禁行NOAC治疗(CrCl ≤15 ml/min或透析)。

指南下载:

2016 EHRA实用指南:应用非维生素K拮抗剂类口服抗凝剂治疗非瓣膜性房颤患者(更新)

2015 EHRA实用指南:应用非维生素K拮抗剂类口服抗凝剂治疗非瓣膜性房颤患者(更新)

原始出处:

European Practical Guide on NOACs for Atrial Fibrillation. ACC. Jul 01, 2016 

Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M, Antz M, Diener HC, Hacke W, Oldgren J, Sinnaeve P, Camm AJ, Kirchhof P; Advisors:. Updated European Heart Rhythm Association practical guide on the use of non-vitamin-K antagonist anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation: Executive summary. Eur Heart J. 2016 Jun 9. pii: ehw058



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1388743****(暂无匿称)

谢谢分享学习

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2016-10-12 16:12:06 回复

1356189****(暂无匿称)

己拜读,受益匪浅

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2016-9-11 8:57:00 回复

oo902

挺好的一篇

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2016-7-17 8:31:00 回复

Frankenstein

挺好学习了

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2016-7-12 14:45:00 回复

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