糖尿病足创面负压创面治疗应用共识

2022-01-17 宁咸襄 MedSci原创

编写组借鉴最新临床研究建议的循证实践,提出了糖尿病足 NPWT 应用和预后评估的最佳临床实践指南。该共识旨在建立支持临床医生在治疗糖尿病足病例时可以参考的标准化治疗方案。

由于中国正在进入老龄化社会,糖尿病和糖尿病足的发病率一直在上升。由于其高致残率和死亡率,糖尿病足已成为与健康相关的主要杀手之一。

糖尿病足是晚期糖尿病患者的严重并发症,是指由这些患者下肢远端神经异常和血管病变引起的足部感染、溃疡和/或深部组织破坏。

国际糖尿病足工作组数据显示,平均每 20 秒就会进行一次糖尿病足截肢手术,每年有超过 100 万人进行一次截肢手术。2017 年,全球有 4.25 亿糖尿病患者,预计到 2045 年将增加到 6.29 亿。根据发表在《新英格兰医学杂志》上的专家意见,19-34% 的糖尿病患者出现糖尿病足溃疡,死亡率截肢后 5 年的死亡率大于 70%,肾透析患者截肢后 2 年的死亡率高达 74%。

糖尿病足患者的死亡风险远高于某些恶性肿瘤患者。由于其高致残率和死亡率,糖尿病足已成为与健康相关的主要杀手之一;因此,其防治已成为临床亟待解决的问题。

糖尿病足的治疗需要跨学科、系统的方法,包括血糖控制、手术清创、血管再通、减压治疗和支持治疗。

图1 文章来源

负压创面疗法(NPWT)是目前治疗糖尿病足部创面最有效的技术之一,在近20年的发展历程中,无论是研究还是临床应用都取得了长足的进步。然而,由于糖尿病足的发病机制和管理复杂,NPWT的不规范应用往往会导致感染、出血、坏死等并发症,严重影响其治疗效果。

2020年,在海峡两岸医药交流协会烧伤、创伤及组织修复专业委员会的领导下,成立由烧伤、内分泌、血管外科、骨科、创面修复等专业领域学者参与的《糖尿病足部创面负压创面治疗应用共识》编写组。

编写组借鉴最新临床研究建议的循证实践,提出了糖尿病足 NPWT 应用和预后评估的最佳临床实践指南。该共识旨在建立支持临床医生在治疗糖尿病足病例时可以参考的标准化治疗方案。

本资讯着重分享推荐等级与证据等级皆较强的内容。

对于糖尿病足部创面,治疗的基本原则是控制创面感染、改善局部组织灌注和促进组织修复。NPWT由于具有增强局部灌注、促进肉芽组织生长和促进伤口愈合的优良作用,已成为糖尿病足创面治疗的重要辅助治疗方法。

根据多项临床随机对照研究,糖尿病足创面应用NPWT可显着提高创面愈合率,缩短愈合时间,降低截肢率。(推荐等级:强;证据等级:强。)

糖尿病足部伤口推荐在以下情况使用NPWT:

(1) 伤口感染控制良好:清创后,坏死组织已清除,感染(尤其是隐藏在筋膜或间质空间中的感染)已得到控制。

(2)出血风险控制良好:清创后出血完全停止,创面无活动性出血或暴露血管损伤,无凝血功能障碍或潜在出血的严重风险,INR在1.0~2.0之间。

(3) 缺血风险控制良好:伤口和远端肢体灌注充足,TcpO2 > 40 mmHg,ABI 范围从 0.9 到 1.3 或 TBI ≥ 0.6 。

(推荐等级:中等;证据等级:中等。)

压力对于无血管病变的糖尿病足溃疡,推荐的压力范围为 -125 和 -80 mmHg。对于血管狭窄或闭塞性病变,推荐的压力范围在 -80 mmHg 和 -60 mmHg 之间。

临床前和临床研究都表明,IPT 和 VPT 模式可导致更好的肉芽组织生长、伤口收缩和伤口上皮化。因此,建议在前 48 小时内应用连续模式,然后是 IPT(开启 5 分钟,关闭 2 分钟)或 VPT 模式(高:-80 mmHg,低:-10 mmHg)。临床前和临床研究都表明,IPT 和 VPT 模式可导致更好的肉芽组织生长、伤口收缩和伤口上皮化。因此,建议在前 48 小时内应用连续模式,然后是 IPT(开启 5 分钟,关闭 2 分钟)或 VPT 模式(高:-80 mmHg,低:-10 mmHg)

注意应根据患者情况和伤口大小调整设置。

(1)对于较大较复杂难以封闭的伤口,可相应提高负压值。

(2)对于已进行过皮肤移植或真皮支架移植的患者,应采用连续模式5-7天。

(3)对于有出血风险(如凝血功能障碍或长期使用抗凝剂)的患者,应相应降低负压值。

(4)有些患者甚至不能忍受轻微的疼痛;因此,应根据患者的疼痛承受能力选择NPWT模式。

(推荐等级:中等;证据等级:中等。)

NPWT治疗糖尿病足创面效果的评价和管理对于糖尿病足创面的手术清创,通常采用“啃咬”原则,有限批量清创。足部有丰富的软组织和筋膜空间。在临床实践中,伤口内可能残留少量坏死组织,即使经过几轮清创,也不太可能去除隐藏的感染病灶。因此,NPWT 后存在感染可能传播的风险。此外,即使在缺血性伤口的血运重建后,也存在血管再闭合和伤口缺血的短期风险。

同时,对于需要长期服用抗凝剂的患者,NPWT后可能存在伤口出血的风险。为了发现感染、出血、缺血等潜在风险,建议进行日常评估,仔细检查伤口是否有疼痛、发红和肿胀;伤口周围皮肤颜色和温度的变化;伤口引流液的颜色、气味和体积;结合血液检查和影像学检查,全面评估伤口感染、缺血、出血和患者的整体状况。

若伤口感染未得到控制,缺血性坏死加重或伤口继续出血,应拆除负压敷料,重新评估伤口。只有在感染得到控制、组织缺血改善和出血风险降低后,才能再次应用 NPWT 。如果疼痛和肿胀加重,但没有伤口感染、组织缺血或其他全身情况,建议减少或暂停负压,改变负压治疗方式观察,必要时解除负压.

1-2轮NPWT应用后,应对其效果进行综合评估。疗效评价和推荐治疗措施如下。

(1)显效:创面有新生肉芽组织生长或创面缩小,周围有上皮化;建议继续NPWT。

(2)有效:伤口感染或组织缺血改善,伤口红润,血液灌注良好;建议应用 NPWT 1-2 次并重新评估。

(3)无效:伤口感染或组织缺血无改善,感染加重或组织坏死较多;建议停止NPWT,重新通血管,待感染控制后再评估。

(推荐等级:中等;证据等级:中等。)

更换频率 清创后 NPWT 的更换频率应根据伤口情况确定。在没有感染、活动性出血或组织缺血的情况下,建议在 3-5 天后和 7 天内更换敷料。植皮后更换敷料的频率可延长至 5-7 天。

经济评价与常规治疗相比,NPWT减少了换药次数、医疗用品消耗和人力资源需求;这导致更低的治疗费用和医疗费用以及更高的总体效力比。因此,推荐使用 NPWT 治疗糖尿病足部伤口。

(推荐等级:中等;证据等级:中等。)

 

糖尿病足的治疗需要跨学科和系统的方法,其中NPWT是糖尿病足伤口的重要辅助治疗。NPWT的规范化管理和应用可改善创面渗液引流,增强血液灌注,促进创面愈合。鉴于其应用后的潜在风险,我们通过对文献的系统回顾,形成了这一共识,旨在通过使用NPWT形成糖尿病足的标准化治疗方案。但需要指出的是,该共识中的证据水平并不是很高;因此,需要更多高质量的随机对照试验来确定 NPWT 治疗糖尿病足部伤口的最合适的应用方法和潜在效果。

原始文章:

Ji Shizhao,Liu Xiaobin,Huang Jie et al. Consensus on the application of negative pressure wound therapy of diabetic foot wounds.[J] .Burns Trauma, 2021, 9: tkab018.

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