问诊分析：又来了！早期肺癌伴高危亚型25%，要不要术后辅助治疗？

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前言：对于早期肺癌伴高危亚型或（与）高危因素的到底要不要术后辅助治疗，这是个多次讨论与分析的问题。但每次的病例都不完全相同，而且在不同人身上，每个人的思想压力不一样，仍会是无比纠结的。所以仍值得经常分析具体的例子，从而给这类患者朋友以借鉴与启示、以参考。今天分享的这位结友也是早期的，淋巴结阴性，没有胸膜侵犯，但有高危亚型占比达25%，基因检测存在ALK突变，到底要不要辅助治疗呢？

病史信息：

基本信息： 男性，54岁。

起病情况：患者于2026年5月24日首次CT检查发现右肺上叶混合密度结片灶（大小约17*12mm）、左肺上叶混合磨玻璃小结节（大小约7*4mm）、双肺数个微小结节（大小约2-4mm）、右肺中叶及左肺上叶舌段条索灶、右侧斜裂及双侧胸膜稍增厚、冠脉及主动脉管壁钙化。2026年6月7日复查CT增强，提示右肺上叶亚实性结节影（大小约13*7mm，前片同层面大小约14*7mm），部分实性成分可见少许强化，较前相仿；左肺上叶混合磨玻璃小结节（大小约7*4mm），较前相仿；双肺数个微小结节，部分呈磨玻璃密度（直径约2-4mm），较前相仿；左肺上叶舌段条索灶；右肺上叶及中叶钙化灶；右侧胸膜局部稍增厚、粘连；冠脉、主动脉管壁钙化；甲状腺双侧叶多发低密度弱强化灶。

主要症状特点：无咳嗽、咳痰、痰中带血、胸痛、体重下降等症状。

病情演变：两次CT检查结果相仿。

伴随症状：无咳嗽、咳痰、痰中带血、胸痛、体重下降。

诊疗经过：曾于某大学医学院附属某医院行CT检查（2026年5月24日CT平扫及薄层，2026年6月7日CT增强及薄层）。手术行胸腔镜下右上肺切除加淋巴结清扫，术后大病理为低分化腺癌 IA2，复杂腺体/实性20%微乳头5%，其余为乳头/腺体。免疫组化显示alk阳性。

希望获得的帮助：

1.判断患者预后； 2.治疗意愿强烈且ALK组化为阳性 cmet2+，待WES结果回来后可否辅助治疗？

影像展示与分析：

病灶出现，与肺门部结构界限欠清。左侧的病灶密度也不低，轮廓稍糊。

像慢性炎似的，不太密实，边上有淡而界限模糊的磨玻璃成分。左上也有混合密度结节，边界也偏糊。

右侧病灶轮廓较清，灶内有细支气管扩张及扭曲，边上有细毛刺征，基本上是实性密度的，边上的磨玻璃成分淡而不清楚。左侧的此层面已经较淡，轮廓相对较清。

病灶内扩张的支气管显得僵硬，病灶表面细毛刺明显。

不是太致密，边缘毛糙。

上图层面密度较高，毛刺较细，形态欠规则。

毛刺征以及密度较高，收缩力不太强。

靠近叶间裂处有所收缩。

近叶间裂处的胸膜是增厚的。

病理示：肿瘤长径2厘米，腺泡及乳头型75%，实性/复杂腺体20%，微乳头5%。胸膜未侵犯，无其他高危因素，淋巴结阴性。Ki67热点区域约10%阳性。

ALK阳性。

我的意见：

我们这样来考虑问题：1、病灶影像表现是较为松散不致密的实性结节，伴灶内支气管扩张通气以及部分边缘少许晕征似的磨玻璃，整体表现是典型恶性的，且紧贴叶间裂；2、病理上没有发现胸膜侵犯，但有25%高危亚型，没有贴壁，其余75%是中分化成分。所以从病理结果来看是传统肺癌，因为不含贴壁，影像上也说不上有典型的磨玻璃成分的肿瘤；3、按TNM分期T1bN0M0,算1A2期，如果按肺癌术后辅助治疗指南这是不需要辅助治疗的，不管是靶向治疗还是化疗都不需要，要考虑是从1B期开始；4、因含高危亚型，是否要按1B靠？这要基于病灶发展情况以及MRD检测等综合考虑，个性化权衡，按我之前总结的经验设计的表格，你这肿瘤大小2厘米得2分、高危占比25%得2分、高危因素得0分、随访变化慢的话得1分、MRD阴性得0分，总计得5分，我当时设计的分值是6分以上伪早期可能性大，可考虑术后靶向治疗；5、我们仍要从靶向治疗的效果上来考虑指南不建议治疗的情况下，予以积极治疗的获益与副作用以及经济代价等综合考虑。由于目前靶向治疗也不是说就能将原本晚期或伪早期的肺癌治成完全治愈的正常人，也只是延缓无复发生存时间而已。那么以可见的经济代价与副作用以及不可预知的对机体的长久影像，却换取并不一定获益的，也只是延缓复发时间的治疗，个人以为是利小于弊的。所以我的想法仍是按时随访，监测MRD，暂不必予以靶向治疗。意见供参考！

感悟：

这病例到底是真早期还是伪早期？其实虽然我提出这个理论，但我无法确定真伪，提供的是一种思路，一种决定与选择手术方式以及术后辅助治疗与否的思路。按照我提出的观点进行评分，达到6分及以上，则伪早期的概率增加，术后辅助治疗获益的可能性增大，治疗与随访的利弊权衡中要更倾向治疗；如果在6分以下，则真早期的概率增加，术后辅助治疗获益的可能性减小，治疗与随访的利弊权衡中要倾向于随访。若事实上伪早期，治疗也是只是延缓而非治愈，这是一定要了解的。天下事，哪有100%一定的，都是可能性高低与不同选择的平衡与抉择。学习认真与否如此、高考填志愿如此、找对象结婚如此、工作入职与跳槽如此、生不生娃与二胎如此，就是长非年纪大了得了重疾治不治也是如此，当然自己身上患恶性肿瘤，开不开刀以及化不化疗、靶向与否同样是如此！都是选择与权衡。我不能给你100%的结论，但我告诉你风险与获益的比较。

再贴一下叶建明个人版1A期肺癌术后是否辅助治疗的评分表，表中的EGFR换成ALK也是一样，换成真伪早期的判断也是一样。