围麻醉期突发骨水泥反应综合征典型病例分享

2020-07-05 麻醉MedicalGroup 麻醉MedicalGroup

由于骨水泥反应综合征受限发生于骨科,因此骨科手术少,就意味着麻醉医师可能经验欠缺。加之骨水泥反应综合征反应不一,也没有更多的指南共识做多样化病例的指导。因此,我们找出一例典型病例分享给大家,以提示大家

由于骨水泥反应综合征受限发生于骨科,因此骨科手术少,就意味着麻醉医师可能经验欠缺。加之骨水泥反应综合征反应不一,也没有更多的指南共识做多样化病例的指导。因此,我们找出一例典型病例分享给大家,以提示大家实战能力。

患者,男性,63岁,体重68kg,ASAIII级,因右股骨颈骨折入院,5天后在全身麻醉下行右股骨头置换术。

这里需要注意的是,骨折和年龄两个因素。

患者有前列腺炎、前列腺肥大8年,尿频、尿急、尿不尽。患者有高血压、冠心病史12年,血压最高165/110mmHg,未系统治疗。

这里需要注意的是,高血压和冠心病,且明显控制不佳。

听诊双肺呼吸音清,X线检查未见明显异常。

需要注意的是,如果发生肺栓塞,X线胸片可显示肺动脉阻塞征:区域性肺纹理变细,稀疏或消失,肺野透亮度增加。肺动脉高压症及右心扩大征:右下肺动脉干增宽或伴截断征,肺动脉段膨隆以及右心室扩大。肺组织继发改变:片状阴影尖端指向肺门的楔形阴影,肺不张或膨胀不全。

术前30分钟肌内注射地西泮5mg,东莨菪碱0.3mg。

入手术室后常规监测心电图无明显异常,血压141/93mmHg,脉搏89次/分,SpO2 96%。

截止目前,仍然相对正常。

麻醉诱导用药:

咪达唑仑3mg、芬太尼0.2mg、依托咪酯14mg、维库溴铵7mg静脉注射,气管插管机控呼吸,潮气量560ml,呼吸频率12次/分,血压135/92mmHg,心率83次/分。

以上诱导插管过程,没有过多需要介绍的。需要点赞的是,麻醉医师已经避免了使用可能引起组胺释放的麻醉药物。

静脉持续泵注丙泊酚(TCi靶浓度3.5微克/ml),异氟醚吸入维持1%~ 1.5%调节,静吸复合维持麻醉。恒速输注瑞芬太尼0.12微克/(kg·min),间断注射维库溴铵维持肌松。血压维持在130/90mmHg,心率85次/分左右。

术中以晶胶比1 : 1输注,晶体液选择乳酸林格液,胶体液选择羟乙基淀粉。

手术开始60分钟,生命体征平稳。

骨水泥打入髓腔5分钟后,心动过速,心率由90次/分增至140次/分,血压由132/79mmHg下降至89/52mmHg,SpO2 86%,ST段明显下移,室性心律失常,频发室性期前收缩。继之心率减慢,停止手术。

静脉给予多巴胺3mg单次注射,血压回升到102/63mmHg,心率在120次/分左右。此时ST段和刚才相比有所抬高,仍频发室性期前收缩。随后又静脉给多巴胺2mg,血压上升到140/90mmHg,心率120次/分左右,室性期前收缩少到5次/分钟。

此时需要注意的是,该麻醉医师如果使用受体更为单一的血管活性药物是否更好?

针对心率快,静脉给予艾司洛尔20mg,给药后血压下降至105/65mmHg,心率90次/分左右,ST段有明显下移,室性期前收缩增加到7~ 8次/分。

需要注意的是,在纠正心率和维持血压之间,一定要以血压稳定为主。此时,不要过分要求心率恢复正常。因此,艾司洛尔的应用有待商榷。

单次静注多巴胺3mg,艾司洛尔50mg加入50ml生理盐水中泵注,血压维持在130/80mmHg, 心率90次/分左右,ST段逐渐回到基线,偶发室性期前收缩1 ~ 2次/分。

再次提出多巴胺的应用是否合适?假设的确有肺栓塞发生,则肺的氧合能力将大大下降,意味着连同心脏在内的各个器官都在承受着缺氧状态。而加快心率,无疑是增加心脏氧耗。因此,需要谨慎对待。

手术结束,患者恢复自主呼吸,拔除气管导管,血压130/80mmHg,心率95次/分,血氧饱和度98%,心电图仍然表现为ST段轻度下移,偶发室性期前收缩。

有严重的血流动力学事件,是否应考虑进入重症监护室延期拔管?

术后6小时随访心电图ST段已经回到基线,偶发室性期前收缩,1~2次/分。术后24小时随访,生命体征平稳。

以上病例,可能发生在不同的医院、甚至不同的医师之间都会有不同的处理,但总体原则应该都是一致的。那么,您对这个病例的处理有哪些建议呢?

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