病例分享：漏诊差点酿大错！极具迷惑性的肺结节，结友与医生都要特别警惕！

手术病例分享：

前言：肺结节良恶性的判断，即使再总结分析，总有误判或不能确定的时候。有一种结节，真的要特别当心，应该引起大家的重视，延误可能会致不良后果。回顾此例的诊疗过程，除了我们常规建议以外，更重要的是结友自己重视，并及时复查，我觉得非常有警示与借鉴的意义，应该引起同道与结友们的重视。

网络初问诊：

结友男性，56岁，省外某地人，于2021年12月在当地医院胸壁神经鞘瘤手术时常规检查，发现肺部多发结节。曾在好大夫在线上向我问诊过。当时交流的过程如下：

结友提供的影像资料是2022年3月份的，下面是我回复时给他的截图：

左上微小实性结节，胸膜下，光滑，考虑良性。

右中叶血管旁实性结节，没有磨玻璃成分，轮廓清，没有膨胀性，考虑良性可能性大。

左下叶梭形实性结节，考虑良性可能性大。

当时都没有截图此次手术的病灶，大概因为考虑肯定是局部慢性炎：

好在当时还是建议先半年复查对比下。如果直接告诉结友基本上良性，而他又比较大意，没有半年或一年复查的话，也许结果会有所不同，也存在延误病情的可能性。现在回头再去年主病灶，我把它再截图下来，是下面这样的：

左上细条索状病灶出现

边缘略糊，是条状的。

有个小点状密度较高（粉色箭头），不足5毫米，而且轮廓显糊，边上有条索状。

病灶感觉像慢性炎，轮廓显糊，也不聚在一块。

边缘区域显散在。

胸膜略有异常，但不是牵拉或毛刺的样子（蓝色箭头）。

病灶边缘只是纤维条索状。

上图是当时的CT报告，也是考虑慢性炎。

这样的病灶其实再回头看，仍不首先考虑恶性的，因为整体显糊，也不具明显收缩力，磨玻璃部分散在，更像纤维增生似的。从影像上来看，慢性炎伴纤维增生可能性大。再加上余肺多外结节也是实性的，真的没有恶性的依据。好在一是结友仔细；二是我的建议也比较保守，仍建议他半年复查对比下，如果没有变化再年度复查。

手术以后，后续的交流中，我问结友：我当时的诊断意见也是考虑良性，怎么倒是仍能按半年左右复查并来杭州手术。他告诉我：因为在九月份从杭州回老家经南京时，考虑是中午还有时间，就去南京某医院（原来胸壁结节手术的医院）挂了个胸外科普通门诊，给医生说了一下我的病情，他在电脑里也能看到，也该复查了，他就开了CT检查单，我们做好CT检查就开车回去了，回家第二天从手机上小程序上查询到我的CT检查报告，才知道结节比三月份增加了很多，我也和该医院当时给我做胸部手术的专家也沟通过了，他当时也让我赶紧来总院进一步检查和治疗，于是我就来杭州市肿瘤医院找你了。自从我被检查出来肺结节，我就开始关注这个问题了，因为有肺癌家族史，自从去年十二月份在南京某医院做手术发现结节后，我按时做胸部CT，这期间也咨询很多各地医生和专家，发觉你的治疗磨玻璃结节的理念是我想要的哪一种，所以就开始关注你了。

疾病有进展：

2022年11月时，结友来杭州市肿瘤医院，到我门诊就诊，我给申请做了平扫加靶扫描，结果影像如下：

病灶此次显示呈磨玻璃密度，轮廓较清，并有血管走向病灶（桔色箭头）。

病灶密度显高，像混合磨玻璃，并有明显血管走向病灶（桔色箭头），部分边缘有毛刺征（紫色箭头）。

病灶实性成分较多（粉色箭头），有分叶（砖色箭头）、有毛刺（紫色箭头）、有胸膜牵拉（蓝色箭头）。

上图层面明显是典型的恶性表现，收缩力强，蝴蝶征！分叶征、胸膜牵拉、实性成分、毛刺等均明显。

边缘区显散。

下面是靶扫描图像显示了更清楚的细节信息：

病灶密度不均，混合磨玻璃，有胸膜牵拉（蓝色箭头）、有血管多支走向病灶（桔色箭头），实性成分明显（粉色箭头）。

血管征明显，血管显得是异常增粗的，它没有越往远心端越细（桔色箭头）；病灶边缘有毛刺征，整体轮廓较清，胸膜有牵拉的征象。

病灶边上有血管弯征（细桔色箭头），表面有浅分叶（砖色箭头），整体轮廓较清（红色箭头），而且显得密度不均杂乱。

密度不均，血管征，毛刺征。

上图粗桔色箭头示血管进入病灶后异常增粗、毛糙，成为偏实性成分。

灶内实性成分明显。

实性成分，微血管进入以及胸膜牵拉。

微血管进入，实性且杂乱的密度。

影像再判断：

看了2022年11月份的影像，这个已经是非常典型的恶性表现了，而且必为浸润性腺癌，不会是原位癌或微浸润性腺癌之类。主要的困惑是8个月前病灶并不像恶性，更符合慢性炎，这肿瘤进展得挺快。如果再过半年或一年复查，可能就更麻烦了。回头看，当时灶内其实只有微小的实性成分，而且周围区域的磨玻璃成分轮廓不清，瘤肺边界模糊，收缩力也弱。现在这样，必是该尽快手术了的。

临床决策考虑：

结友对手术相对比较抗拒，特别是肺叶切除，怕影响日常生活，一度考虑非手术的消融、放疗等其他治疗手段。但我的想法是：病灶位置这么好，非常靠边缘，单孔胸腔镜下局部切了，只要切缘阴性，淋巴结可以采样下，肺功能的损失也是非常少的，而且风险低，恢复也快，不管如何肯定好于单纯伽玛刀、射波刀或消融等其他局部治疗措施。毕竟病灶是完整切掉的，如果运气好，确实没有转移的情况下，还有根治的机会。当然，这个病灶8个月内有明显进展，风险还是比较大的，如果更常规的考虑的话，应该是先楔形切除，病理确诊浸润性腺癌后，再行左上叶切除加淋巴结清扫，进行所谓的根治术。但我一直强调的仍是：病灶靠边，能楔切，若保证切缘阴性，仍存在事实上并没有转移，多切只是为了符合指南精神而已的可能性。

我们来看肺淋巴结分组示意图：

那么对于不同的手术方式，在原发病灶都能完全切除的前提下，肺楔形切除、肺段切除以及肺叶切除的区别在哪里呢？最主要的是切除的肺组织范围不同，以及能取到的淋巴结组数不同，为了更加直观，我将其做成下面的表格：

如果肺叶切除加淋巴结清扫作为早期肺癌根治术的标准，那么肺段切除较标准肺叶切除少了第11组淋巴结；肺楔形切除较肺叶切除少了第11-14组淋巴结，较肺段切除少了12-14组淋巴结。实际临床工作中，术后的标本也不都是能取到13和14组淋巴结（不一定有肿大或显著淋巴结）。而当事实上存在血行微转移时，外科扩大手术切除范围并不能获得更好的治疗效果。当存在高危亚型或高危因素时，转移的风险相对大些。而切缘阴性情况下，即使存在气腔内播散，扩大切除范围也不是必有效，气腔播散的发生，中间空几厘米再跳向肺门或肺段根部去，这是较难理解和想像的。缩小手术范围真正的风险是术后分期不准确：本来ⅡB期的，可能误分到ⅠA期（即本该术后辅助治疗的，却没有给予辅助治疗）。当N2阳性时，反正已经是ⅢA期，一样是要术后辅助治疗的。当然若真N2已经阳性，而术中没有送快速，也可考虑术后升级手术，再切肺叶，或者术中淋巴结也送快速切片。这要依与患方的沟通来决定。

最后结果：

结友最后决定接受单孔胸腔镜下左上叶部分切除加淋巴结采样术。不考虑肺叶切除。下面是大体标本的样子以及术后病理情况：

切了这么一点肺组织，肿瘤表面有皱缩，质较硬。

剖面见病灶较小，也不是太致密。

术中病理示浸润性腺癌，腺泡为主型。

术后病理示中分化浸润性腺癌，0.7厘米大，腺泡型占90%，乳头型占10%，未见STSA现象以及脉管癌栓或脉管侵犯，脏层胸膜未累及。

采样的第10组以及第4、5、6、7组淋巴结未见转移。

按术后病理报告，我们分到ⅠA1（T1a1N0M0)期。但也许真正的是ⅡB（T1aN1M0）期，因为我们没有取到第11-14组淋巴结，而事实上可能会存在转移。当然更大的可能是事实上就是ⅠA1期。这时候主要通过病灶是否存在高危亚型或高危因素来估测，如果都没有高危，则真正存在遗漏的第11-14组转移的可能性就小；如果有高危，则概率就大。这是需要与患方充分沟通并由患方决定是否升级手术，或是否当时就实施肺叶切除加淋巴结清扫。个人以为才0.7厘米大小的病灶，又没有高危亚型与高危因素，N2以及肺门淋巴结采样均阴性，事实有转移的概率是低的。

感悟：

这个病例的诊疗过程给了大家，也给了我自己许多感想：

1、肺结节再小，也要定期复查。以前我认为单发的实性微小结节首次发现后建议半年复查下以观察有无生长性，多发的可直接年度复查。看来还是有些保守了，只管半年复查到2年或3年可能更安全些；

2、这位结友是自己的仔细与重视救了他自己。如果影像报告和问诊医生均告诉他考虑良性可能性大，他自己大意些，过1年或2年不复查，可能结果就真的不一样，毕竟这病灶8个月就有明显进展，还是风险挺大的；

3、影像的判断无法做到百分之百，时间才是最伟大、最准确的诊断大师。随访、随访、随访才是最重要的诊断手段；

4、肺结节手术方式的选择没有最好，只有最适合，如何手术需要充分的医患双方沟通，是各种利弊权衡之后患方的自主选择，医生是协助者与实施配合者的角色。