疾病诊断相关分组(DRGs)的研究与进展,以及DRGs发展历史

2017-01-01 王焱 MedSci原创

王焱;(天津市传染病医院病案室天津 300192);【摘要】疾病诊断相关分组(DRGs)被广泛证明应用于医疗保险支付制度中对控制医疗费用不合理的上涨具有重要的现实意义。文章介绍DRGs在我国医疗保险领域的实践状况的基础上, 结合国外经验, 对制定中国版DRGs进行了探析, 提出在医疗保险制度中实施DRGs支付方式的要点以及相关的解决对策, 即通过规范疾病诊断和编码、制定临床诊疗规范、建立科学的病种

王焱;(天津市传染病医院病案室天津 300192);

【摘要】疾病诊断相关分组(DRGs)被广泛证明应用于医疗保险支付制度中对控制医疗费用不合理的上涨具有重要的现实意义。文章介绍DRGs在我国医疗保险领域的实践状况的基础上, 结合国外经验, 对制定中国版DRGs进行了探析, 提出在医疗保险制度中实施DRGs支付方式的要点以及相关的解决对策, 即通过规范疾病诊断和编码、制定临床诊疗规范、建立科学的病种成本核算系统和完善医疗质量监督机制, 实现DRGs在我国医疗保险支付制度中的应用。

【关键词】疾病诊断相关分组(DRGs);支付方式;医疗费用

近几十年来, 如何解决稀缺的卫生资源与医疗费用的高速增长的冲突已经成为世界各国面临的普遍难题, 许多国家都在积极寻求能够控制卫生费用增长的有效途径。上世纪80 年代, 美国研制出一种基于疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Group System, DRGs)为基础的预定额付费方式(Prospective Payment System, PPS),将传统的实报实销的后付制转变为预付制,实践证明这种方式在控制不合理费用增长和过度医疗服务需求上发挥了积极的作用[1]。此后,不少国家均在此基础上探索适合本国国情的DRGs-PPS付费制度。

1,DRGs在国外的应用及发展

疾病诊断相关组(Diagnosis Related Group System DRGs)是一种病例组合方式,它综合考虑病例主要诊断、附加诊断、手术、并发症/合并症、年龄、入院情况、出院转归等诸多因素的影响,对病例进行分类组合成若干诊断相关组,每一组都有较高的同质性,有着相同的卫生资源消耗,经过超大样本量的研究,制定出每组病例的支付标准,结合预付费制度,患者到医疗机构就诊,向第三方(如医保部门)支付一定的费用,由第三方向医疗机构按患者的DRGs分组付费,改按项目付费为按疾病诊断相关组付费,从而有效地制约医院的医疗行为,激励医院降低成本,减少卫生资源的浪费,达到控制医疗费用的目的[2、3]。

1.1 DRGs源于美国。最初DRGs是将医院特定病种与其所消耗医疗费用联系起来的付费方案,是用于根据消费水平和病情相似程度将住院病人分组的系统。由于在医疗服务市场中存在着严重的信息不对称,出现了诱导需求,即需方被动和供方垄断性,医生掌握的专业信息在很大程度上会影响甚至决定消费者的选择。医院里大约80%~90%与经济相关的决定是由医生做出的[4]。诱导需求会导致医疗资源利用的不公平、低效率和过快增长,针对这一问题,美国国家卫生筹资管理局于1983年应用按疾病诊断相关分组——预付款制度付费方式。该系统在公平有效地分配和管理卫生资源方面做出了巨大贡献, 被世界上许多国家借鉴为医疗卫生支出的依据[5]。

1.2 英国对DRGs的研究。英国的病例组合研究开始于1986年,在进行深入细致研究后,形成卫生保健资源分类法(Health- care Resource Groups, HRGs),主要用于卫生资源的管理和医疗的评价。到1997年, HRGs已经推出了第3代版本,其病例不仅仅局限于住院病人,急诊病人和门诊病人亦被分门别类进行组合研究[6]。

1.3 DRGs在澳大利亚的应用与发展。澳大利亚从1984年2月开始实行一种称为“国家医疗照顾制”的全民医疗保险计划。根据这一医疗保险计划,所有的澳大利亚居民都可免费享受医院医疗服务,病人在公立医院的费用都不需自己支付,因公立医院的绝大部分经费来源于州政府的拨款,从而加重了国家负担。于是,作为一项重大改革,澳大利亚于1988年开始引进DRGs,用于医院内部及院际间评估。1991年,成立澳大利亚病例组合临床委员会(ACCC),统筹病例组合方案的研究。1988-1993年,联邦政府投资2930万澳元支持相关的研究,从而导致了具有澳大利亚特色的DRGs的产生。1991年,研制出具有527个DRGs的AN-DRGv1.0,1993年,推出具有530个DRGs的AN-DRGv2.0, 并从当年7月1日起,全国实行按DRG和PPS对医院进行费用补偿。1995年,又推出AN-DRGv3.0,增加到667个DRGs[5]。1999年AN-DRG被更为完善的AR - DRG (Australian RefinedDiagnosis Related Groups) 替代[7]。

1.4 德国DRG付费模式及其取得的成果。德国政府在对美国和澳大利亚的DRGs系统进行深入研究后,政府于2000年11月, 研究开发了适合德国应用的G-DRG系统,并建立了由法定医疗保险协会、商业医疗保险协会和德国医院协会共同建立的“医院赔付系统研究中心”(简称DRG研究中心)[8]。中心的主要工作除建立一套确定DRG疾病组别的规则及相关编码的规则外, 主要是通过疾病和费用数据库的建立, 测算DRG的付费标准。德国DRG付费制度确定的基本原则是: 同种疾病的付费标准一致。全国使用统一的DRG编码;在适用范围上,DRG 系统几乎适用于所有的病人, 包括48 小时内出院的病人或者长期住院的病人;在病种的覆盖上, 除精神疾病外,DRG系统几乎覆盖所有的病种,特殊支付的病种仅限于血透等少数病种;在疾病分类及编码上,采用内外科分离,并充分考虑并发症等因素;根据健康保险改革法案确定的目标, 最终实现权重系数全境统一,基础付费标准各州统一[8]。这些基本原则对于我国实行DRG 系统有很大的借鉴意义。

2 DRGs在中国的研究和应用状况

2.1DRGs理论在我国的研究进展情况:20世纪80年代末,国内学者已经开始从理论上探索DRGs在中国医院管理中的应用。1989~1993年,黄慧英[9]引入美国当时DRGs最新版本AP-DRGsⅧ,对北京市10家综合医院的10万份病例进行DRGs分组研究, 结果说明对出院病例进行DRGs分组是可行的。同期,马骏[10]的研究显示可以通过DRGs对病种费用的控制实现医疗质量的提高。2000年,张力[11]等人从临床诊疗分型的基础上提出“四型三线”的病例组合方式,旨在建立病例质量管理指标体系。2003年,蔡乐[12]应用AID算法对云南省综合性医院39万病例进行DRGs分组研究,最后得出592个病例组合。但上述研究主要集中在DRGs对医院医疗质量和管理的应用方面,很少有研究将DRGs方法进一步引申至医疗保险支付方式中。2004年8月,国家补贴明确要求进行按病种付费试点, 当时,国家卫生部办公厅下发了《关于开展按病种收费管理试点工作的通知》, 选择了天津、辽宁、黑龙江、山东、河南、陕西和青海等地探索试点,目的在于:促进因病施治、合理检查和合理用药, 规范医疗行为, 减轻患者医药费用负担[13]。

在“以药养医”和“以检查养医”, 提供过多医疗服务, 使医疗费用不断上涨的今天,单病种付费也不失为一个解决“看病难, 看病贵”的有效方。

2.2 DRGs在我国的应用现状:DRGs作为一种病例分型的方法,可以用作对不同医疗服务机构提供的服务的效率和质量进行比较,也可以作为健康服务购买的支付依据。因为目前尚未形成中国版的DRGs,故该方法还没有应用至我国医院质量评价领域,但在医疗保险支付制度中,目前已有城市开始了部分病种的DRGs付费试点。2004年,上海市选择了顺产等常见的9个病种作为试点(沪医保〔2004〕108号), 2005年又增加了6个病种(沪医保〔2005〕127号), 这15个病种均属于外科病历, 以平均住院费用作为支付标准, 但实施效果未见报道。其他城市多以“单病种付费”作为病种付费的改革形式, 如北京、陕西、云南、重庆和黑龙江等地, 但这种“按病种付费”的设计理念在实施中有所走形, 在很多地区最终演化成“单病种限价”模式:将某一种疾病治疗流程中的用药、检查项目等费用叠加起来,制定一个收费上限。超支部分由医院负担, 若没有超支则只需交纳实际医疗费用。从概念上来讲,单病种付费与DRGs同属于按病种付费的范畴, 都是以疾病诊断为基础的患者分类方案,但两者并不完全一致。DRGs可以理解为具有同一主诊断且耗用资源相似的一个病例组合,是具有相似病情的一组患者的集合,其组内的同质性和组间的差异性明显; 单病种付费仅考虑疾病诊断, 病种间费用的统计学特征表现并不突出[14]。除台湾地区版的Tw-DRGs(2007)分组为969项, 国外其他版本一般只有600个左右,而单病种有上万个,如果再考虑患者、治疗、并发症与合并症,可能有几万、十几万的不同情况, 随着单病种支付范围的扩大,必然会导致过高的管理费用。因此,从单病种向DRGs过渡应当是实施按病种付费的必然趋势。

2.3 DRGs在我国面临的挑战:DRGs是当前国际上公认的比较先进和科学的付费方式,但受我国卫生事业发展水平等方面的影响, 我国实行单病种向DRGs的过渡会遇到很多困难,单病种收费使医务人员既要保证医疗质量,又要考虑费用问题,增加了医疗风险,致使医院不敢贸然行事[15]。由于疾病的复杂性、不可预测性和成本费用的不可控制,使得病种的挑选难度较大[16]。其次,价格的测算工作比较复杂。由于病种复杂多变,即使同一疾病也会因治疗方病情不同而造成成本的很大差异[17]。因此,需要灵活应对可能出现的具体问题。(1)健全的信息系统。DRGs要求医院必须有完善的信息化系统,使管理者掌握各类疾病的临床诊疗现状,及时对一些疾病诊断分类进行调整,但是,我国目前的国情是很多医疗机构的信息系统建设还不够健全,而且,在短时间内取得重大突破也不切实际。(2)我国内地医疗费用的情况与西方(美国、德国、澳大利亚), 甚至亚洲(日本、新加坡及我国的台湾和香港)均有很大的不同。主要是人力成本在病人费用中所占的比重明显偏低, 药品和医用材料所占比重过高[18], 因此, 病人费用所表现出来的统计规律很可能与海外的情况有显著的差异。对某些疾病,我们可能不得不提出我国细化的DRGs分组的特殊方案(Chinese RefineDRGs),这就要求详细了解病人的治疗过程,费用成本分析和更为细致的原始数据[19]。(3)医保覆盖面。美国之所以能很好地推行DRGs预付制度, 与美国医保覆盖面较大这一国情密不可分。DRGs不是根据医院的投入,而是按照医院收治的病例及其诊断制定相应的补偿标准,通过医疗保险对医院直接补偿,使政府对医疗费用的控制更为直接和有效。而目前,我国医疗保险覆盖的人群仅占全国总人口的10%左右,大量的自费病人和自费项目如何纳入到DRGs的赔付体系也是我国医疗付费制度改革必须面对的特殊问题[20]。(4)统一的管理研究中心。如前所述, 德国DRG付费制度的推进得益于所建立的DRG研究中心, 负责建立一套确定DRG疾病组别的规则及相关编码的规则, 建立统一的疾病和费用数据库, 测算DRG的付费标准,这为

他们在全国范围内DRG付费制度的统一实施奠定了基础, 取得了一定的成效。而我国人口众多,地区差异较大,目前,省一级的统一都很难达到,全国范围内的统一更是一项艰巨的工程。

综上所述, 现阶段我国医疗保险实施全病种的DRGs支付制度的条件还不够成熟, 但按病种付费替代传统的按项目付费已成为医疗保险支付制度发展的必然趋势。对于医院信息系统比较健全的城市,可以尝试进行DRGs分组研究,对其中的常见病种进行DRGs支付试点,在积累管理经验的同时逐步扩大DRGs实施范围,最终形成中国版的DRGs支付制度。

参考文献

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[20]朱斌海.研究和实施DRGs时应考虑的若干问题[J].中华医院管理,2006,7:456-549

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小知识:DRGs系统

(一)最初的DRGs系统

最初的疾病诊断相关分类系统(DRGs)是一个将医院特定病种与其所消耗医疗费用联系起来的付费方案,是用于根据消费水平和病情相似程度将住院病人分组的系统。美国国家卫生筹资管理局于1983年应用按疾病诊断相关分组--预付款制度付费方式,该系统在公平有效地分配和管理卫生资源方面作出了巨大贡献,被世界上许多国家借鉴为医疗卫生支出的依据。

(二)DRGs 在美国的发展

美国国家卫生筹资管理局DRGs系统的发展主要经历以下几个阶段:

1、第一代DRGs(MEDICARE-DRGs):这是由耶鲁大学Mill等人经近10年的研究于1976年完成的,1781

资料取自新泽西州、康涅狄克州及宾夕法尼亚州共70万份出院病例的总结,首次根据解剖学与病理生理特点和临床特点,将所有的病例划成83个主要诊断类目,再按第一诊断、第二诊断(CCs)的应用,主要手术操作、年龄等因素进行划分,最后将疾病分成492个单病种,每个病种的病例都具有相同的临床特点和统一的住院天数。

2、第二代DRGs(REFINED-DRGs):国家国家卫生筹资管理局认为CCs的应用可能与国家医疗资源的大幅度增长有关,因此,美国国家卫生筹资管理局和耶鲁大学的卫生系统管理组织合作,于1985年完成了REFINED-DRGs的研制,并以此构成了新的卫生保险付费基础。其资料来自美国2100家医院中的332家医院,按医院的分布、地位、功能及大小不同分层随机抽样40万份病例。这项研究将所有属于CCs的二次诊断分成136个二次诊断组,每个组又被分成若干个并发症与合并症复杂程度等级。将外科病人的二次诊断分成4个并发症和合并症复杂组,即无并发症和合并症、中度并发症和合并症、重度并发症与合并症及极重度并发症与合并症;将内科病人的二次诊断也分成4个并发症和合并症的复杂组。同时,所有以前的按年龄、并发症和合并症的分组都停止使用。进行二次诊断分组的过程中,患者被安排到相应的最严重的分组中,附加诊断的例数不影响分组(以最严重分组为准)。第二代DRGs采用了ICD-9-CM分类编码,在第一代DRGs基础上扩充了许多相关信息,如增加了患者入院方式、转归等,使第二代DRGs组内的病例具有相同的临床特点、住院天数和卫生资源消耗。第二代DRGs第10版共有1170个单病种分组,1985年应用于美国老年医疗保险中。

3、第三代DRGs(ALL-PATIENT-DRGs):1987年,纽约州卫生部和位于犹他州盐湖城的3M卫生信息系统(3M Health Information Systems-3M HIS,该系统为卫生机构提供高等卫生软件和信息服务)合作,对DRGs最初几年实施过程中发现的技术上的错误和遗漏提出了修改方案。第三代DRGs是DRGs系统的又一进化,其分类主要考虑了下面8个因素:

(1)主要诊断;

(2)附加诊断;

(3)主要手术;

(4)重要的合并症和并发症;

(5)年龄(以17岁区别成年人和未成年人);

(6)新生儿体重;

(7)昏迷时间;

(8)是否死亡。

疾病诊断分组增加到785个,并停止使用了其中部分分组,实际最终共有641个单病种分组。

第三代DRGs较其前两个DRGs版本具有以下优点:

(1)分组条件更为全面,能够更好地反映疾病的复杂性、病情的严重度和医疗服务的使用强度,临床相关性更为紧密;

(2)覆盖面更广泛,更符合实际。第三代DRGs系统包括了所有患者;

(3)对美国国家卫生筹资管理局的老年人保险数据收集系统的不足作了许多修订。

1988年9月公布了第三代DRGs分组,美国政府于1995年1月1日宣布老年医疗保险制度按第三代DRGs分组第12版(共641个单病种分组)方案支付住院费用。

4、第四代DRGs(SEVERITY DRGs):1993年美国国家卫生筹资管理局再一次对应用到DRGs的并发症和合并症目录进行校改,本次校改排除了与妊娠、新生儿、小儿有联系的DRGs。新的并发症和合并症应用第三代DRGs的目录作为最初版本,应用大量的医学数据将附加诊断分成无并发症和合并症、无主要并发症和合并症及重度并发症和合并症。所有应用于老年医疗保险中的疾病诊断分组的其他并发症和合并症都被

取消,并追加24个病种分组,共计652个病种分组。在第四代DRGs系统中,同第二代DRGs的要求一样,患者被分到次级分组的二次诊断严重程度最高的分组中,与附加诊断的数量无关。美国国家卫生筹资管理局1994年发布了第四代DRGs的信息,但没有正式宣布它的生效公告,第四代DRGs没能在美国的老年医疗保险上发挥作用。

5、第五代DRGs(ALL-PATIENT REFINED-DRGs):APRDRGS是以第三代DRGs为基础研制出来的。第五代DRGs将新生儿排除在外,取消了第三代DRGs原有的年龄、并发症和合并症分组,取而代之的是两个系列的四个次级分组。一个系列阐述患者疾病的严重程度,另一个系列阐述患者的死亡危险程度;两个系列各分为轻微、中度、严重、非常严重(疾病严重程度和死亡危险程度)4个次级分组。在给病人进行分组时,不仅考虑了最严重的一个附加诊断, 还考虑了各种二次诊断的相互作用。每个病人都分别在疾病严重程度和死亡危险程度中分组,即病人要在第五代DRGs中分别在基本诊断分组、次级诊断分组的严重性、死亡危险程度中进行描述。这样就可以从并发症与合并症等多方面给病人的健康状况作全面的描述,进而弥补先前很多无并发症和合并症诊断患者分组的不足。结果在第三代DRGs和老年医疗保险DRGs中,被认为是无并发症和合并症的1693个诊断被分到了的中度、严重和非常严重次级分组中;418个有一个无并发症或合并症的诊断被分到轻微的次级分组中。最终共计得出1350个疾病分组。并于1998年正式应用于美国老年医疗保险事业中,以后每两年修改一次。

6、第六代DRGs(INTERNATION.L-REFINED DRGs):美国最大的为卫生机构提供高等软件和信息服务的3M卫生信息系统,发现各国家之间在实施前瞻性支付制度的政策时,出现了下面的矛盾:每个国家都要有独特的适合自己的DRGs;国家和国家之间不能实现DRGs的比较;没有一个一致的疾病多组分类系统。于是,3M卫生信息系统研制出新的DRGs--国际化的单病种分组系统。国际化的单病种分组系统允许各国应用自己的诊断和操作代码,然后,应用疾病严重程度调节系统,对各国的诊断代码进行调节,达到适应每个患者的疾病特点和经济承受能力的需要。这就需要一个准确的并且符合临床要求的系统整合病人的诊疗过程,以达到适应患者的卫生资源消耗的要求。世界卫生组织的国际疾病分类系统(WHO ICD-10)可以满足ICD-9-CM不能满足的要求。各国从应用ICD-9-CM到WHO ICD-10系统转型的世界性卫生费用预付系统逐渐形成。

国际化的单病种分组系统建立在第三代DRGs和第五代DRGs的精髓基础上,不仅应用于老年医疗保险系统,而且成为支出的评估系统。它包括330个基础DRGs分组,每个基础的DRGs分组包括三个严重性程度次级分组,附加两个误差型国际单病种分组共计992个DRGs分组,在美国应用时,有几个分组由于是适合非住院的患者而被删除。它的优点是可以作自身内部修改,并有很多其它的用途:

(1)决定病人直接护理的方案;

(2)统计报告;

(3)补助资金的计算;

(4)决策的自动支持;

(5)基准的计算;

(6)临床实验。

国际化的单病种分组系统从2000年正式应用于美国卫生费用预付款制度,并在应用中不断地改进和完善。

四、DRGs对美国的影响

DRGs系统--预付制度是美国医院在出院患者中提供服务补偿的支付制度,出院病人按其所属DRGs费用率进行费用结算,医院自负盈亏。这样,医院在提供医疗服务前即可预知医疗资源消耗的最高限额,从而调动医院积极性,在提供医疗服务过程中节约费用,提高效率并保证质量。美国1983年实施以来,该制

度对控制医疗费用的不合理增长,提高医院工作效率,保持医疗质量及推动医院间评估起到一定的作用。美国医疗费用的增长率由1983年前的16%~18%降到7%~8%,短期住院率1年中下降了12%,治疗的病人数也减少了1%。将近40年的实践证明,按疾病诊断相关分组--预付款制度已经达到许多预期目标:一定程度上控制了医疗费用的不合理增长;提高了医院的效率和产出率;因为缩短住院天数不是临床医生所能完成的,由此促进医院各部门间的协作,以缩短住院天数;加强了医院经营能力及管理效率,医院必须提高医疗质量和工作效率,才能保证患者在DRGs最高限额内满意出院,而同时有所结余。

按疾病诊断相关分组--预付款制度,在实施过程中也出现了一些负面影响:

一是医院为减少病人的实际住院日,增加门诊服务, 随之导致门诊费用上涨,使卫生服务的总费用并未得到很好的控制;

二是医院在诊断过程中,有按收费高的病种诊断攀升的倾向;

三是私立医院不愿收治重病人;

四是部分医院因收人减少,被迫取消了某些开销大,社会又确实需要的临床服务项目;

五是存在医院服务质量降低,阻碍技术进步等问题。

另外,关于各种DRGs的分类方法也都存有争议。

2000年美国老年医疗保险的成效:在1964年,美国几乎一半的老年人没有任何的保障制度,到2000年97%的美国老年人加入了老年医疗保险。美国的老年医院保险已经覆盖了9300多万低收入老年人和身体有某种缺陷的人,可以说所有的美国老年人都有某种医院保障,保证了他们获得高质量的医疗服务。已有超过3900万人即美国人口的1/7加入了老年医疗保险中,预计在2030年将增加一倍,超过7700万即22%的美国人参加保险。1999年参加美国老年医疗保险的人平均消耗资金5410美元,国家老年医疗保险共计支出2120亿美元。2004年医疗保险也提高了美国老年人的平均年龄,同时,形成了一个安全网,防止数百万的美国老年人因疾病和残疾导致的贫困。据报道,1959年大约有35.2%的美国老年人生活在贫困线以下,到2000年这个数字只有10%。老年医疗保险降低了美国老年人个人医疗支出的比例,在美国的老年医疗保险制度出台以前,美国老年人需个人支付53%的卫生服务费用,而在1975年为29%,1997年己经降到18%。老年医疗保险保证和支持着美国的医疗收入,其支付美国的卫生系统的服务总费用从1970年的总消费的11%到2000年的21%,占支付美国医院总收入的32%。美国老年医疗保险同时提供给城乡卫生服务人员财政上的支持,2000年为没有任何医疗保险保障和有医疗保险保障但仍需要卫生服务帮助的美国人提供46亿美元的免费卫生服务。可见,按疾病诊断相关分组--预付款制度为美国医疗保险事业作出巨大贡献。

随着DRGs在世界范围内的推广应用,人们关心的问题除了卫生资源的使用、支出、价格外,还包括以下问题:从总体资源和结果测量的角度进行质量评估;评价住院病人死亡率的差异;实施和支持多方位评定的临床路径;发展能持续提高卫生服务质量的项目;支持以中介形式的管理、计划卫生资源和服务的系统;运用从总体角度预测和分配支出的方针。为了更好地管理和简化按疾病诊断相关分组--预付款制度,美国单病种的发展和应用不适于下列医院: 康复性医院(包括在急性护理医院的康复单元);精神病医院(包括在急性护理医院的精神病护理单元);长期护理性疾病的医院(LTCH)。

按疾病诊断相关分组--预付款制度在美国施行以来成果显著,这种方式既给医院有一定的经济刺激,提高了卫生资源的效率, 节省卫生资源总消耗,又提供了大范围的卫生服务,确实起到了控制住院费用效果的同时,既增加了卫生资源分配的平衡性,又提高了美国人的健康质量。美国的DRGs- PPS系统己经趋于成熟,并还在美国政府的大力支持下不断完善。

五、我国对DRGs的探索性研究和实施DRGs的重大意义

近年来,国内许多定点医院开始研究DRGs付费方式,并在医院改革方面尝试应用DRGs系统机制。北

京、天津、上海、四川等医学院校和管理部门陆续开展DRGs的研究,研究的方向主要有:黄惠英等人完成的“诊断相关分类法在北京地区医院管理可行性研究”;天津医院系统工程研究所马骏等人的“病种DRGs新模式研究”;解放军第43医院张音等人“采取AID 算法树型模型的讨论”。虽然尚限于范围较小的实验研究,但已经初步证明DRGs机制,对促进我国医疗保险制度的改革,充分、合理地利用现有卫生资源具有一定的理论价值和实用价值。

我国是个发展中国家,卫生资源缺乏,医疗体制也不同于美国, 但我们同样面临着对医院的产出进行客观评估及如何控制医疗费用日益上涨的问题。同时我国的医院按项目收费实行多年来,虽然把诊断治疗、基本服务和仪器设备的应用都细化到每一个项目,但由于缺乏疾病诊疗规范,也无类似DRGs的按疾病诊断分组的付费标准,不同医院在项目服务的数量和范围上变化的空间非常大,由此也导致了许多不必要的医疗服务和不合理费用的产生。特别是我国医院市场化进程的加快,医疗服务方面医生和病人信息(知情)的不对等,以及在利益的驱动下,医院会提供一些没有必要的新项目,同时增加服务的次数;医生向病人开大处方、大检查,“以药养医”和“以检查养医”这一怪现象的出现,也就具有了普遍性。

通过国外对DRGs的成功应用和国内探索性实验的阶段性成果, 我们认为DRGs付费方式能够更全面、有效控制疾病诊治成本,有效控制医疗费用。DRGs的实施对提高医院基础质量管理有着深远意义,有利于节约有限的卫生资源;有利于提高医疗质量;有利于巩固和完善我国城乡正趋于健全的医疗保险制度;有利于遏制医疗保险费用的不合理增长。尤其是作为一种医疗服务提供方的支付方式,更能有效控制供方诱导需求和道德风险,从而激励其节约医疗资源。

DRGs的应用对提高我国医院管理也有一定的意义:单病种管理通过平均住院日数、医疗安全指标等进行严格的标准控制,保证了医疗质量;可以总结出病种与收费标准,控制医院欠款率;在患者住院期间使用单病种付费来控制医疗成本,使医疗费用趋于合理化,对医院经营管理有促进作用;同时,通过加强成本核算、强化医生管理、降低药费在业务收入中的比重等来控制单病种费用,提高了医院自身的竞争力。

六、我国DRGs研究存在的问题和应用对策

1、存在问题

对于我国的DRGs研究与应用,还存在以下一些主要困难和问题:我国各级医疗机构尚未建立健全一个完整、充分可靠的住院病人电子信息系统;明确的临床诊疗常规及标准尚待建立等;有些医院的病历书写与疾病编码还未按ICD-9-CM系统完全统一;医院费用管理制度不健全;医院大量的资料没有计算机管理,各个部门的信息难以集中分析。另外,单病种付费方式将彻底改变我国的医院付费制度,相关部门还需进一步了解DRGs系统,以及它将为我国医疗保险系统带来的好处,所以在改革方面显得谨慎而缓慢。全国的DRGs 研究目前还尚处于小规模的部分病例实验性尝试阶段, 目前在部分地区的定点医院进行单病种的实验性应用。

2、应用对策

(1)研制出具有我国特色的DRGs系统具有重要的意义,我们认为我国应该首先建立自己的急性病人信息库,在这个系统基础上建立的所有系统和制度都适合我国自己的国情。信息库的病人应来源于各级别的医院,并包括以下的内容:患者性别和年龄、体质强弱程度、住院当天的状况、主要诊断、附加诊断(包括并发症和合并症)、诊检技术复杂程度、疾病轻重程度、病程分期分型、合并症轻重程度、是否手术和手术大小、住院天数、住院费用(包括主要的费用项目和主要药费)、主要治疗操作与技术强度、护理以及最终治疗结果,然后,根据急性病人信息库建立并发症和合并症系统,在此系统的基础上,结合急性住院病人病情的严重程度,建立我国自己的急性住院病人临床复杂程度系统。为了与国际医疗保险体系接轨,从而进行比较和相关的研究,我国可以直接应用国际上的WHO-ICD-10系统对疾病进行分类标准。



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  1. 2017-01-03 laymankey

    学习了,长见识了!谢谢分享!

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  2. 2017-01-03 童小孩

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  3. 2017-01-02 天涯183

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  4. 2017-01-02 雾夜芭蕾

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