肺癌EGFR/ALK-TKI耐药后检出获得性RET融合，或可考虑普拉替尼，克隆性融合疗效更优

普拉替尼在原发性RET融合的非小细胞肺癌（NSCLC）患者中展现出显著的生存改善效果。然而，关于该药物用于EGFR/ALK-TKI耐药后出现获得性RET融合患者的疗效，目前仅见个案报道；且针对获得性RET融合的治疗策略尚未得到充分研究。本项多中心真实世界分析于2018年7月1日至2022年11月23日期间，在中国23家中心纳入了32例EGFR/ALK-TKI耐药后出现获得性RET融合的不可切除NSCLC患者。研究收集了患者的流行病学、临床、基因及治疗相关数据，主要研究终点为至治疗失败时间（TTF），次要研究终点包括总生存期（OS）、客观缓解率（ORR）、疾病控制率（DCR）及药物毒性。

在真实世界场景中，接受基于普拉替尼治疗的患者，其中枢神经系统转移比例更高。在出现获得性RET融合之前，EGFR 19号外显子缺失（EGFR 19del）是最主要的突变类型（占比62.5%）。CCDC6是最常见的RET融合伴侣（占比40.6%）。研究根据RET融合等位基因频率，将RET融合定义为“克隆性RET融合（c-RET）”与“亚克隆性RET融合（s-RET）”。其中，c-RET患者中，EGFR突变未检出和KIF5B-RET融合的比例更高。与其他治疗方案相比，“一线”以普拉替尼为基础的治疗方案具有显著更优的中位TTF（8.03个月 vs. 4.30个月，P=0.016）。值得注意的是，c-RET患者的预后显著优于s-RET患者（中位TTF：未达到[NR] vs. 5.67个月，P=0.037；中位OS：未达到[NR] vs. 9.83个月，P=0.047）。综上，以普拉替尼为基础的治疗方案或可作为EGFR/ALK-TKI耐药后获得性RET融合患者的潜在治疗策略。

• 普拉替尼或可有效应对NSCLC患者的获得性RET融合；

• 出现获得性RET融合的患者具有独特的基因组特征；

• RET融合等位基因频率或可作为治疗方案制定中的关键生物标志物；

• “克隆性RET融合”与患者的良好预后相关。

研究背景

在过去近20年中，NSCLC的治疗格局发生了显著变革，这一变革主要由EGFR/ALK-TKIs推动。此类药物已在携带EGFR敏感突变及ALK融合的转移性NSCLC患者中，显著改善了无进展生存期（PFS）与OS。然而，EGFR/ALK-TKI耐药的发生难以避免，明确EGFR/ALK-TKI获得性耐药机制，对于靶向治疗的进一步发展至关重要。

RET癌基因已在多种癌症中得到广泛研究，包括非小细胞肺癌、甲状腺癌及乳腺癌。除原发性RET融合外，获得性RET融合据报道约占EGFR/ALK-TKI治疗耐药机制的2%。在ARROW研究中，口服选择性TKI药物普拉替尼可有效靶向致癌性RET融合，在RET融合阳性晚期非小细胞肺癌患者中展现出良好疗效。然而，针对EGFR/ALK-TKI耐药后出现获得性RET融合患者的耐药应对治疗策略，目前尚未得到充分研究。由于获得性RET融合相对罕见，关于普拉替尼用于EGFR-TKI耐药后获得性RET融合患者的疗效，目前仅见个案报道。而普拉替尼单药治疗，或与EGFR/ALK-TKI联合治疗用于EGFR/ALK-TKI耐药后获得性RET融合患者的有效性，仍有待明确。

本研究回顾性分析了中国23家中心共32例患者的病历资料，这些患者均为不可切除的局部晚期或转移性非小细胞肺癌，且在EGFR/ALK-TKI治疗耐药后出现获得性RET融合。研究旨在探讨此类患者的临床特征、流行病学特征、分子图谱，以及不同治疗方案的疗效与安全性，并进一步明确与患者治疗反应延长及生存结局改善相关的因素。

研究结果

人口学与临床特征：

在所有32例EGFR/ALK-TKI耐药后出现获得性RET融合的患者中，男性13例（40.6%）。NSCLC确诊时患者的中位年龄为57岁（范围32-74岁）。大多数患者（25例，78.1%）为无吸烟史者。所有患者均经病理诊断为腺癌，其中24例（75.0%）处于IV期。最常见的转移部位为胸膜（13例，41.9%）、骨骼（8例，25.8%）和肺内转移（8例，25.8%）；5例患者（16.1%）存在中枢神经系统（CNS）转移。

检测出获得性RET融合时，患者中位年龄为58岁（范围36-80岁），且所有患者均处于IV期。根据患者决定接受的治疗方案对其进行分组，采用两种不同的分组方式：1）一线普拉替尼治疗组（Cohort 1L-PT），纳入决定接受“一线”以普拉替尼为基础治疗的患者；非一线普拉替尼治疗组（Cohort non-1L-PT），纳入决定接受“一线”非普拉替尼为基础治疗的患者。2）普拉替尼治疗组（Cohort PT），纳入在任意治疗线接受以普拉替尼为基础治疗的患者（即一线普拉替尼治疗组的所有患者，以及非一线普拉替尼治疗组中接受后线普拉替尼为基础治疗的患者）；非普拉替尼治疗组（Cohort non-PT），纳入从未接受过以普拉替尼为基础治疗的患者（图1）。

图1

一线普拉替尼治疗组中存在中枢神经系统转移的患者数量，显著多于非一线普拉替尼治疗组（P=0.017）；普拉替尼治疗组与非普拉替尼治疗组相比，也观察到类似结果（P=0.007）。这一现象可能提示，在真实世界临床实践中，医生更倾向于为存在脑转移的患者推荐普拉替尼治疗（表1）。

表1

分子图谱：  

在所有患者中，31例检测出EGFR突变，其中19del为最主要突变类型（20例，62.5%），其次为L858R突变（10例，31.3%）；1例患者（3.1%）存在EML4-ALK融合。在检测出获得性RET融合之前，15例（48.4%）基线存在EGFR突变的患者出现了T790M突变，其中基线为19del突变的患者中9例（45.0%）出现T790M突变，基线为L858R突变的患者中6例（60.0%）出现T790M突变（表1和图2）。

图2

所有患者在检测出RET融合时均通过NGS进行了分子检测。其中7例患者（21.9%）未检测到EGFR突变；此外，在检测出RET融合之前已存在T790M突变的患者中，11例（73.3%）未再检测到T790M突变。基线为EGFR 19del突变的患者（6例，30.0%）未检测到EGFR突变的比例，高于基线为L858R突变的患者（1例，10.0%），但这一差异无统计学意义（P=0.372）。CCDC6是最常见的RET融合伴侣（13例，40.6%），其次为KIF5B（6例，18.8%）和NCOA4（5例，15.6%）。与非一线普拉替尼治疗组相比，一线普拉替尼治疗组中CCDC6-RET融合的比例显著更高（P=0.016）；而普拉替尼治疗组与非普拉替尼治疗组之间，RET融合伴侣的分布无显著差异（P=0.234）。重要的是，基线EGFR突变类型与RET融合伴侣的分布之间无显著相关性（EGFR 19del vs. L858R，P=0.398）（表1、图2及图3）。

图3

RET融合等位基因频率：c-RET与s-RET的定义及特征  

为探究RET融合等位基因频率（AF）对以普拉替尼为基础治疗疗效的影响，本研究将“克隆性RET融合（c-RET）”定义为RET融合等位基因频率高于EGFR变异等位基因频率的患者；反之，将“亚克隆性RET融合（s-RET）”定义为RET融合等位基因频率低于EGFR变异等位基因频率的患者。在普拉替尼治疗组中，23例既往存在EGFR突变的患者中有20例具有明确的基因变异丰度信息。其中，8例患者为c-RET，12例患者为s-RET，这20例患者符合等位基因频率对疗效影响的分析条件。

RET融合等位基因频率水平不同的患者，其基因特征存在差异。75.0%（6例）的c-RET患者未检测到EGFR突变；而s-RET患者中，EGFR 19del突变的比例显著更高（10例，83.3%，P<0.001）。值得注意的是，50.0%（4例）的c-RET患者存在KIF5B-RET融合；而s-RET患者以CCDC6-RET融合为主（8例，66.7%，P=0.042），且该组患者均未检测到KIF5B-RET融合。两组患者在NGS检测标本类型、转移灶负荷及既往治疗方案方面的差异，均无统计学意义。

普拉替尼为基础的治疗方案用于获得性RET融合患者的疗效：  

在疗效分析中，因1例患者治疗信息不充分而被排除，最终纳入31例符合条件的患者进行进一步研究。在这些患者中，24例（77.4%）决定接受以普拉替尼为基础的治疗（普拉替尼治疗组），其中20例（64.5%）在检测出获得性RET融合后接受“一线”以普拉替尼为基础的治疗（一线普拉替尼治疗组）。一线普拉替尼治疗组中，14例（70.0%）患者接受普拉替尼联合EGFR/ALK-TKI治疗，其余6例（30.0%）患者接受普拉替尼单药治疗。一线普拉替尼治疗组与非一线普拉替尼治疗组之间、普拉替尼治疗组与非普拉替尼治疗组之间，既往治疗线数及既往治疗史的差异均无统计学意义（表1）。

与非普拉替尼为基础的治疗方案相比，以普拉替尼为基础的治疗方案具有显著更优的mTTF。具体而言，接受“一线”以普拉替尼为基础治疗的患者（一线普拉替尼治疗组），其mTTF为8.03个月（95%CI：4.67-11.39）；而接受“一线”非普拉替尼为基础治疗的患者（非一线普拉替尼治疗组），其mTTF为4.30个月（95%CI：1.46-7.14），两组差异具有统计学意义（P=0.016）。类似地，在任意治疗线接受以普拉替尼为基础治疗的患者（普拉替尼治疗组），其mTTF为8.03个月（95%CI：5.43-10.63）；而从未接受过以普拉替尼为基础治疗的患者（非普拉替尼治疗组），其mTTF为6.47个月（95%CI：0.00-17.69），两组差异无统计学意义（P=0.125）。值得注意的是，CNS转移的存在与否及基线EGFR突变类型，均未对mTTF产生显著影响（表2、图3-5）。

表2

图4

图5

数据截止时，中位随访时间为13.96个月（95%CI：10.54-17.38），13例（41.9%）患者已死亡。所有患者的mOS为14.66个月（95%CI：7.31-22.01）。值得注意的是，接受以普拉替尼为基础治疗的患者（普拉替尼治疗组），其mOS相对较短，为13.63个月（95%CI：7.01-20.25）。亚组分析显示，无中枢神经系统转移的患者，其mOS在数值上长于有中枢神经系统转移的患者；基线EGFR突变类型与mOS无显著相关性（表2、图4-5）。1例基线存在EML4-ALK融合的患者，在检测出获得性RET融合后决定接受二线以普拉替尼为基础的治疗，治疗后达到部分缓解（PR），TTF为9.63个月，OS为12.70个月，数据截止时仍存活。

一线普拉替尼治疗组的ORR为35.0%（95%CI：15.4%-59.2%），DCR为80.0%（95%CI：56.3%-94.3%），两项指标在数值上均高于非一线普拉替尼治疗组。普拉替尼治疗组的ORR为37.5%（95%CI：18.8%-59.4%），DCR为79.2%（95%CI：57.8%-92.9%），两项指标在数值上也均高于非普拉替尼治疗组（表2）。

值得注意的是c-RET患者的预后更优。如前所述，c-RET患者中，EGFR突变未检出及KIF5B-RET融合的比例显著更高，这提示c-RET、EGFR突变未检出与KIF5B-RET融合三者联合，或可作为一种预后相关的基因生物标志物。c-RET患者中，5例（62.5%）决定接受普拉替尼单药治疗；相反，s-RET患者中，11例（91.7%）决定接受普拉替尼联合EGFR-TKI治疗。c-RET患者的ORR为37.5%（95%CI：8.5%-75.5%），DCR为62.5%（95%CI：24.5%-91.5%），其中ORR在数值上高于亚克隆性RET融合（s-RET）患者。具体而言，c-RET患者的mTTF未达到（NR），而s-RET患者的mTTF为5.67个月（95%CI：5.15-6.19），两组差异具有统计学意义（P=0.037）；类似地，c-RET患者的mOS未达到（NR），s-RET患者的mOS为9.83个月（95%CI：4.77-14.90），两组差异具有统计学意义（P=0.047）（图5）。

安全性：  

接受以普拉替尼为基础治疗的患者中，16例（66.7%）报告了治疗期间出现的不良事件（TEAEs）。最常见的不良事件为腹泻（5例，20.8%）、高血压（4例，16.7%）、中性粒细胞减少（4例，16.7%）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）升高（4例，16.7%）及疲劳（4例，16.7%）。4例患者（16.7%）出现严重不良事件。12例患者（50.0%）进行了剂量调整，1例患者（4.2%）因间质性肺病停用以普拉替尼为基础的治疗。未发生因以普拉替尼为基础的治疗导致的死亡事件。在未接受以普拉替尼为基础治疗的患者中，3例（42.9%）报告了治疗期间出现的不良事件，1例（14.3%）患者进行了剂量调整（表3）。

表3

在24例接受以普拉替尼为基础治疗的患者中，16例接受普拉替尼联合EGFR-TKI治疗，其余8例接受普拉替尼单药治疗。在16例接受联合治疗的患者中，11例（68.8%）初始普拉替尼剂量为200mg/天，5例（31.3%）初始剂量为400mg/天。在11例初始剂量为200mg/天的患者中，3例（27.3%）因治疗期间出现的不良事件而需降低剂量；在5例初始剂量为400mg/天的患者中，4例（80.0%）因不良事件而降低剂量。在8例接受普拉替尼单药治疗的患者中，6例（75.0%）初始剂量为400mg/天，其中5例（83.3%）因不良事件而降低剂量；初始剂量为200mg/天或300mg/天的患者，均未出现需剂量调整的情况。

获得性RET融合检测后的耐药机制：  

普拉替尼治疗组中有2例患者、非普拉替尼治疗组中有1例患者，在疾病进展后接受了随访NGS检测。所有这些患者均未再检测到RET融合。非普拉替尼治疗组的该例患者检测出EGFR L718Q突变；普拉替尼治疗组的2例患者中，1例出现MET扩增，另1例发生小细胞肺癌转化（同时存在EGFR 19del及TP53 G334A突变）。出现MET扩增的患者接受了奥希替尼联合赛沃替尼治疗，7个月后再次检测到CCDC6-RET融合。

讨 论

本研究旨在从真实世界角度，全面分析EGFR/ALK-TKI耐药后出现获得性RET融合的患者群体，探究其流行病学与临床特征、分子图谱、治疗方案选择，以及以普拉替尼为基础的治疗与非普拉替尼治疗的疗效和安全性。由于获得性RET融合较为罕见，目前针对该情况的靶向治疗应用证据仍较为缺乏。本研究首次专门针对EGFR/ALK-TKI耐药后出现获得性RET融合的局部晚期或转移性NSCLC患者，评估以普拉替尼为基础治疗的疗效；且本研究是目前该领域样本量最大的研究，结果提示以普拉替尼为基础的治疗方案或可成为获得性RET融合患者的潜在有效治疗选择。

已有研究表明，EGFR 19del患者较L858R突变患者更易出现获得性RET融合。本研究结果与这一发现一致：在纳入患者中，基线为EGFR 19del突变的患者共20例，是L858R突变患者数量的两倍。多数患者此前接受过第三代EGFR-TKI治疗，这一结果支持了既往研究的观点——即EGFR-TKI的治疗情况与通过受体酪氨酸激酶（RTK）融合产生T790M突变之间可能存在关联。研究发现，与第一代、第二代EGFR-TKI相比，第三代EGFR-TKI治疗后因RTK融合导致获得性耐药的发生率更高。一般认为，三代EGFR-TKI之间存在这一差异的原因在于：第一代、第二代EGFR-TKI耐药时，T790M突变的发生率更高。

此外，本研究显示，近半数患者在检测出获得性RET融合之前已出现T790M突变，但在检测出获得性RET融合时，多数患者的T790M突变未再被检出。T790M突变与获得性RET融合共存的情况较为罕见，其原因（是肿瘤内异质性所致，还是获得性RET融合对T790M突变产生了抑制作用）仍有待进一步阐明。FLAURA试验之后，真实世界中采用第三代EGFR-TKI作为一线治疗的患者比例不断增加，但目前关于一线使用第三代EGFR-TKI患者中获得性RET融合发生率的数据仍较为缺乏。未来需开展进一步研究，明确一线使用与未一线使用第三代EGFR-TKI的患者，其获得性RET融合的发生率是否存在差异。

接受以普拉替尼为基础治疗的患者展现出更优的疗效，mTTF显著长于接受非普拉替尼治疗的患者。有趣的是，接受非普拉替尼治疗的患者反而具有更长的mOS。对此，一种可能的解释是：接受以普拉替尼为基础治疗的患者中，CNS转移的比例显著更高。本研究采用“以患者为中心”的设计模式，结果显示在真实世界场景中，存在中枢神经系统转移的患者在医生推荐下，更倾向于选择以普拉替尼为基础的治疗方案。目前，EGFR-TKI与RTK抑制剂联合治疗的获益已得到广泛认可——该治疗方案可克服因获得性RTK融合引发的EGFR-TKI耐药。临床前研究中，在表达CCDC6-RET融合的PC9细胞（携带EGFR 19del突变）和MGH134细胞（携带EGFR L858R/T790M双突变）中，联合使用普拉替尼与卡博替尼可成功恢复细胞对EGFR抑制的敏感性。随后的临床实践中，有2例获得性RET融合患者通过奥希替尼联合普拉替尼治疗取得了良好效果。另有研究首次报道1例患者在奥希替尼耐药后出现获得性ANK3-RET融合，接受奥希替尼联合普拉替尼治疗后实现了持续的客观缓解，这提示即使是携带罕见RET融合伴侣的患者，也可能从EGFR-TKI与普拉替尼的联合治疗中获益。除普拉替尼外，近期另一项研究针对14例奥希替尼耐药后出现获得性RET融合的患者，采用另一种选择性RET抑制剂塞普替尼联合奥希替尼治疗，同样取得了成功。

本研究首次定义了c-RET与s-RET，并报道了RET融合等位基因频率对以普拉替尼为基础治疗疗效的影响。既往研究已证实，EGFR等位基因频率可作为EGFR突变患者疗效的预测生物标志物，且T790M突变负荷与患者的生存获益显著相关。本研究采用类似方法，根据RET融合等位基因频率定义了“克隆性”与“亚克隆性”RET融合。c-RET患者具有独特的基因特征：KIF5B-RET融合比例更高，且EGFR突变未检出的比例更高。在原发性RET融合患者中，KIF5B是最常见的RET融合伴侣；而在获得性RET融合患者中，CCDC6是主要的RET融合伴侣。本研究同样发现CCDC6是最主要的RET融合伴侣，与既往研究结果一致。但本研究中KIF5B-RET融合的比例略高于此前报道，且KIF5B-RET融合的出现与c-RET显著相关。RET融合等位基因频率、KIF5B-RET融合与EGFR突变未检出三者之间相互作用的机制，仍需进一步研究阐明。

c-RET患者的疗效更优。值得注意的是，在本研究“以患者为中心”的设计背景下，c-RET患者更倾向于选择普拉替尼单药治疗（而非普拉替尼联合EGFR-TKI治疗），且仍能达到理想疗效。这一结果提示，RET融合等位基因频率或可作为治疗方案制定中的关键生物标志物。对于c-RET患者而言，在保证疗效不受影响的前提下，选择普拉替尼单药治疗可能更为合适，既能降低经济负担，也可减少毒性反应。

本研究中有4例患者出现严重不良事件，未发现与普拉替尼相关的死亡病例。结果显示，当普拉替尼每日剂量为200mg时，EGFR-TKI与普拉替尼联合治疗的耐受性良好。大多数接受普拉替尼（初始剂量为每日400mg）联合EGFR-TKI治疗的患者，需将普拉替尼剂量调整至每日200mg。这一结果与此前一项研究一致——该研究针对14例获得性RET融合患者，采用奥希替尼（每日80mg）联合塞普替尼（每日两次，每次80mg，为塞普替尼单药治疗剂量的一半）方案治疗。考虑到EGFR-TKI与普拉替尼均主要通过CYP3A4酶代谢，二者之间可能存在药物相互作用。未来需开展更多临床试验，明确联合治疗中两种药物的最佳可行剂量。

本研究存在一定局限性。首先，由于研究为回顾性设计，部分临床数据（如PD-L1表达情况）无法获取，因此无法分析独立预后因素。其次，由于EGFR/ALK-TKI耐药后出现获得性RET融合的情况较为罕见，与其他临床试验相比，本研究样本量仍相对有限。尽管本研究是目前已知该领域样本量最大的研究，但仍需尽快开展更大规模的前瞻性临床试验进一步验证结果。

综上，本研究为EGFR/ALK-TKI耐药后出现获得性RET融合的非小细胞肺癌患者的临床管理提供了新证据，并提出RET融合等位基因频率可作为此类患者治疗方案制定的新生物标志物。以普拉替尼为基础的治疗方案疗效与安全性良好，或可作为EGFR/ALK-TKI耐药后获得性RET融合患者的潜在治疗策略。

参考文献：

Tang, Xinjun et al. “RET-AREAL: A multi-center, real-world data analysis on the efficacy of pralsetinib in acquired RET fusion after resistance to EGFR/ALK-TKIs.” Cancer letters vol. 612 (2025): 217455. doi:10.1016/j.canlet.2025.217455