“心”病例分享
2019-01-09 MedSci MedSci原创
体温过低所致的心电图改变https://www.medsci.cn/article/show_article.do?id=f1291284e378患者为一名76岁的女性，既往有痴呆和冠心病病史，因在户外摔倒无意识而被送到急诊就诊，该患者就诊时核心体温为26°C（78.8华氏度）。心电图显示明显的奥斯本波，也称为J波（如图A箭头所示），伴随QRS持续时间延长和校正QT间期。实验室检查显示血清钾水
体温过低所致的心电图改变
https://www.medsci.cn/article/show_article.do?id=f1291284e378
患者为一名76岁的女性，既往有痴呆和冠心病病史，因在户外摔倒无意识而被送到急诊就诊，
该患者就诊时核心体温为26°C（78.8华氏度）。心电图显示明显的奥斯本波，也称为J波（如图A箭头所示），伴随QRS持续时间延长和校正QT间期。实验室检查显示血清钾水平为5.7mmol/L（参考范围为3.5-4.6）、肌酸激酶水平为1230U/L（参考范围为25-190），血清pH值为7.19。血钙水平正常。
低温诱导的心肌瞬时外向钾电流活动的增加，其中在心外膜较心内膜更为突出。这种非均匀分布的钾电流所致的J波，通常主要在下壁及侧胸导联中能够观察到，正如该患者一样。J波的大小通常与低温程度有关。除了低温，J波已经可以发生在常温下相关疾病状态（如高钙血症、Brugada综合征和神经损伤）。
该病人复苏后12小时，J波消失、QT间期和QRS时限正常（如图B所示）。
做心电图导致的Koebner现象
https://www.medsci.cn/article/show_article.do?id=86e0121859ae
患者为一名53岁男性，既往有20年以上的银屑病病史，因想进一步治疗恶化的瘙痒和银屑病皮损而到皮肤科就诊。
该患者的症状曾外用卡泊三醇和倍他米松也无法控制。由于副作用，不得不停止采用全身富马酸和氨甲喋呤的治疗。在这次就诊前三周，患者进行了心电图（ECG）检查，2周后，在放置心电图电极的部位出现了新的皮肤病变。
皮肤检查时在躯干、手臂、腿部和头皮上也发现了清晰可见的、大小不一的红色斑块，伴有银色鳞片。
对于银屑病患者，刺激因素包括药物、感染、局部刺激甚至心理压力等可能引发这种慢性炎症性疾病的复发。Koebner现象，也被称为同形反应，其特点是在机械性刺激后可以出现新的皮损。
该患者接受了阿达木单抗治疗后，治疗起效迅速，所有银屑病皮损均愈合。
左冠状动脉主干动脉瘤
https://www.medsci.cn/article/show_article.do?id=065f140216f6
他的血压为113/68mmHg，心率为每分钟110次。心电图显示右束支传导阻滞和前外侧导联ST段抬高。肌钙蛋白I水平为164ng/dL（正常水平＜0.04）。进行冠状动脉造影检查，左主冠状动脉张开形成一个大型的球形空腔—直径为69×53mm的动脉瘤，以造影剂填充显示螺旋状，左前降支和回旋动脉缓慢混浊。
该患者接受了急症手术，但术后并发心源性休克，术后1天死亡。
结核性心包炎
https://www.medsci.cn/article/show_article.do?id=87851383865b
患者为一名29岁的妇女，因疲劳和虚弱恶化1个月，伴发热和呼吸困难2周而到急诊就诊。她在就诊前9年从安哥拉移民。
温度为39.5°C，血压为80/50mmHg，心率为每分钟135次，呼吸速率为每分钟32次。经检查，患者颈部静脉扩张，心音消沉。心电图显示窦性心动过速和下肢和心前导联低电压。经胸超声心动图显示有大量心包积液并伴有压塞现象（如图A（箭头）所示）。渗出液含有广泛的心包纤维蛋白链，呈虫状外观（如图B）。
该患者接受心包穿刺术，直接抽吸1400ml化脓液后，血流动力学稳定，放置心包引流。心包液腺苷脱氨酶水平为100 U/ml（参考范围为0-9），心包液检查显示抗酸杆菌阳性。诊断为结核性心包炎。人类免疫缺陷病毒检测阳性。
患者服用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇治疗2个月，随后用利福平和异烟肼再治疗4个月连同泼尼松龙治疗6周以预防缩窄性心包炎。该患者还启动了抗逆转录病毒治疗。发热在治疗的第一周内就消失了。
重度二尖瓣狭窄
https://www.medsci.cn/article/show_article.do?id=03cb144e380f
患者为一名47岁的男性，因急性劳累性呼吸困难不断恶化6个月而被送往急诊。他最近从洪都拉斯移民并且从小就有过心脏手术史，但最初的诊断和已经进行的具体手术尚不清楚。
体格检查显示右侧胸骨旁隆起，可听到S1心音，上胸骨边缘的中早期收缩期射血杂音（2/6级），以及心尖处的低音舒张隆隆声。心电图显示心房扑动具有可变的房室传导。
经胸超声心动图显示中度主动脉瓣狭窄（计算瓣膜面积为1.3cm2）和非常严重的二尖瓣狭窄（计算的瓣膜面积为0.5cm2）（如图A; LA表示左心房，LV左心室和MV二尖瓣）。左心房扩大，心房容积指数为每平方米364毫升（正常值<35）。彩色血流多普勒图像（如图B，上半部分）和连续波多普勒血流模式（如图B，下半部分）显示舒张期间的狭窄二尖瓣。连续波多普勒流动模式描绘了流速（垂直轴）和时间（水平轴）。传递流速的缓慢下降反映了左心房压力降低的非常缓慢，以及二尖瓣狭窄中发生的左心室舒张压的缓慢增加。平均透射梯度为14mmHg（正常值<3）。
该患者接受了机械假体更换二尖瓣和主动脉瓣术。在为期6个月的随访中，他对身体活动只有轻微的受限（纽约心功能分级为II级）。
TAVR后念珠菌性心内膜炎
https://www.medsci.cn/article/show_article.do?id=586a15e22204
患者为一名有充血性心力衰竭病史且射血分数为45％的76岁男性，因呼吸急促而到急诊就诊。他在9个月前接受了经导管主动脉瓣置换术（TAVR）。
他的体温为39.0°C，在心脏检查中检测到5级收缩期杂音（伴有可触知的震颤）。胸部X线片显示与肺水肿一致的变化。实验室检查结果值得注意的是白细胞计数为每立方毫米16,000个细胞（参考范围为4000到10000），C反应蛋白水平为120毫克/升（参考范围<5）。
连续六次血培养发现近平滑念珠菌阳性，开始接受抗真菌剂治疗。经食道超声心动图（如图A所示）证实为人工瓣膜心内膜炎，其显示大量赘生物导致人工瓣膜严重受阻（跨瓣平均压力梯度为52 mmHg;主动脉瓣面积为0.5cm2）。
该患者进行外科主动脉瓣置换，观察到赘生物（如图B箭标所示）和原生小叶（如图B箭头所示）。手术部位的伤口感染使术后病程复杂化。患者出院但4周后因肺炎再次入院。在住院2个月后，他死于呼吸系统疾病。
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