JAMA Surg：化疗后结直肠肝转移“消失病灶”的诊断困境与治疗抉择

结直肠癌是全球常见的恶性肿瘤之一，肝脏是其最常见的转移部位。对于初始不可切除的肝转移病灶，化疗后部分病灶在CT扫描中可能“消失”，这类病灶被称为消失肝转移（DLMs）。临床上，如何管理这些病灶一直存在争议：是继续积极切除，还是选择观察等待？错误的判断可能导致过度手术或遗漏复发的潜在病灶，影响患者预后。 以往CT作为主要影像学手段，存在对微小或非典型转移病灶识别能力有限的问题。MRI，尤其是扩散加权成像（DWI）和增强扫描，因其较高的软组织分辨率和功能成像特点，被认为可能更准确评估肿瘤残留活性。

本国际多中心前瞻性研究针对结直肠癌肝转移患者中化疗后在CT上消失的肝转移病灶（简称消失病灶，DLMs），评估了磁共振成像（MRI）联合CT对判断病灶是否存活的诊断价值。结果表明，尽管MRI联合CT的阴性预测价值（NPV）优于CT单独使用，但仍不足以确认病灶非活性，且在无额外肝外转移且完成R0/1切除的患者中，是否切除消失病灶对生存无显著影响。

研究人员共纳入来自法国、奥地利、比利时、美国和日本21个中心的233例原本不可切除的结直肠肝转移患者，经过化疗降期后计划肝切除。符合入选标准的112名患者被最终分析，随访至少2年。所有患者均接受化疗后CT及MRI双重检查。 研究定义DLMs为在CT上消失的病灶，确诊DLMs（cDLMs）则要求CT和MRI均未见病灶。通过病理学全缓解（对于切除病灶）或2年随访内无复发（对于未切除病灶）来判定病灶真实状态。 主要终点为阴性预测价值（NPV），即影像学判断病灶非活性时，实际无肿瘤残留的概率。计划样本量为149例cDLMs，设计统计功效90%，一侧α错误5%。

图：CONSORT流程图

结果显示，112名患者共检测到227个DLMs，其中152个被确诊为cDLMs。 综合所有cDLMs的NPV为62.5%（95/152），明显低于预设的0.85阈值。单独CT对DLMs的NPV仅为52.9%。切除的cDLMs的NPV为56.8%，未切除的cDLMs的NPV为70.3%。 此外，针对无肝外转移且完成R0/1切除的患者，随访发现，完全切除所有cDLMs与至少保留一个cDLMs，在无病生存期和总生存期上无统计学显著差异。

图：针对DLMs、cDLMs及非cDLMs非存活病灶的百分比

图：基于cDLMs的无病生存期与总生存期

综上，虽然MRI联合CT提高了消失肝转移病灶的非活性诊断准确性，但仍无法完全可靠判定病灶是否完全消失。化疗后影像学“消失”并不意味着病灶完全灭活。是否切除这些消失病灶对患者长期生存的影响尚不明确，临床决策需结合多学科评估，谨慎权衡风险与收益。

当然，该研究也存在一定的局限性。本研究的局限包括样本量未达预期，部分患者随访时间可能不足以捕捉晚期复发。影像学判读存在一定主观性，未来可结合人工智能辅助诊断提高准确性。同时，需开展更多随机对照试验，明确不同管理策略对患者预后的影响。

原始出处

Kataoka K, Mauer M, Shiozawa M, et al. Diagnostic Accuracy of Imaging in Assessing Nonviability of Disappearing Colorectal Liver Metastasis. JAMA Surg. Published online September 17, 2025. doi:10.1001/jamasurg.2025.3600

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