病例分享：间隔8个月的靶重建只显示了细微的变化，我为何对手术与否的态度逆转？

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前言：磨玻璃结节性质良性还是恶性的判断并不难，只要认定一条“随访持续存在的、瘤肺边界清楚的磨玻璃结节几乎都是恶性（范畴）的”，基本八九不离十。但干预时机的选择却是目前临床诊疗中最容易意见不一致，差别巨大的地方，不单不同地区或不同医院，也不论同一医院不同专科之间，就算同医院同科室不同医生之间的意见也会不同。今天分享的这个病例，2025年6月靶重建后我仍是建议随访的，但2026年2月再重建后却建议手术。做出干预的判断源于影像上的细微变化，揭示结节风险正在增高。与大家分享这个病例，供大家借鉴参考。

病史信息：

主  诉：

发现双侧肺部阴影2年余。

现病史：

患者于2年余前于当地医院体检，行胸部CT提示“双侧肺结节”，患者无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无头晕头痛骨痛等不适，当时未处理。期间定期复查。2小时前患者于我院吴山院区复查胸部CT，2026-02-24肺结节CT靶重建+结构化报告（吴山）：1 【靶结节】右肺中叶（SE4，IM340）磨玻璃结节，MIA考虑考虑，对比前片2025.06.17片密度稍增高，请结合肺结节门诊意见。2  右肺下叶（SE4，IM351）、左肺上叶（SE4，IM256）磨玻璃结节，AAH或AIS考虑，同前片相似，请结合肺结节门诊意见。3  余肺内小结节，Lung-RADS 2-3，建议年度复查。4  两肺少许纤维化灶。附见：胆囊结石。患者现无明显不适，为求右肺结节进一步诊治，拟“肺部阴影”收入我科。    患者起病以来，神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，二便正常，体重近期无明显变化。既往高脂血症2年余，口服非诺贝特胶囊 200mg 1#BID，血脂控制可。

影像展示与分析：

我们先来看2025年6月时的影像：

病灶A：左肺尖微小淡磨玻璃结节，轮廓与边界较为清楚，但密度很低，风险极小。

病灶B：右下叶磨玻璃结节，有微小血管进入，表面不平有细毛刺，离胸膜近但仍有些许距离。

病灶C：右中叶磨玻璃结节伴血管贴边，整体轮廓与边界清，说不上明显实性成分。

病灶D：左上叶舌段极淡磨玻璃阴影，轮廓欠清，但灶内有少许密度略高的成分，总体风险仍低。

主病灶（即病灶C）：表面不平显毛糙，灶内密度略显紊乱，没有明显实性成分，有细支气管穿行，整体轮廓与瘤肺边界清。

密度仍纯，但不是很低，灶内细支气管通气征明显，表面显毛糙。

有血管进入与灶内细支气管通气，表面不平有浅分叶，整体轮廓与瘤肺边界清。

临床考虑：

两肺多发磨玻璃结节，除了病灶D以外，其他几处均轮廓与瘤肺边界较清，随访均持续在，基本上都是考虑恶性范畴的，病灶D也是，但影像表现稍不同于其他几处。从风险角度来说，由于即使是主病灶也仍无明显实性成分，所以基于年纪48岁，多发且两肺均有，倾向于保守点，所以当时建议先随访。

再来看2026年2月复查的影像：

病灶A仍在，无明显变化。

病灶D密度仍很低，但没有吸收好转。

病灶C密度略显增高，此前除了血管贴着以外病灶密度是纯的，这次的有点状偏高密度成分。

病灶B仍是纯磨，靠脊柱侧有极小点状似乎略高密度。

主灶较前显示出更明显的边缘毛刺征以及灶内点状高密度。

进入的血管较2025年6月显得壁毛糙了点，也感觉有所增粗。病灶边缘毛刺较前明显起来，细支气管通气仍见，表面有浅分叶征。

灶内细支气管扩张，表面细毛刺，密度稍不均。

病灶进入的血管有异常增粗并感觉散来来点，灶内多处细支气管牵拉通气，轮廓与瘤肺边界清楚，边缘不平。

右下次灶也有血管进入，表面不平，灶内密度稍显不均。

微小血管进入以及表面不平，整体轮廓与瘤肺边界清。

病灶边缘毛糙不平，有血管进入。

左上病灶密度虽低，但随访并无吸收好转。

灶内穿行血管显得异常增粗且壁毛糙。但磨玻璃成分密度过低。

病灶磨玻璃成分虽低，但仍是确切的，也见到他处微小血管进入。

临床再考虑：

1、结节性质的考虑：病灶A过小，也淡，目前不需要管；病灶D虽有血管穿行，但磨玻璃成分过淡，同样近期风险并不大。两者对比2025年6月时也无明显变化，但在是否处理右侧病灶的考虑中需要将它们这两处也考虑进去，需要科学合理评估两侧手术的创伤以及间隔的时间，怎样才能减轻对机体的创伤。病灶B虽有血管进入与边缘毛糙，但对比进展并不太显著，风险说不有显著增加，此灶仍可随访。病灶C由于8个月前是纯磨伴血管贴边以及血管进入，而8个月后一是进入血管显得有增粗与管壁更显毛糙；二是灶内明显有点状偏高密度成分可见，虽然可能仍是血管增粗伴周围少许密度增高，但也说明进入病灶的血管开始有异动；三是边缘毛糙与毛刺较前更显明显，轴位上灶内密度不均较前明显。所以从靶重建细节上看，是有所进展的，而且是指向风险增高的方向。

2、手术时机的考虑：即使病灶C目前仍也不是说不手术马上就有转移的风险，因为指南告诉我们实性成分小于25%几乎不会转移。所以再随访也是可行的，但我的考虑是既然病灶从影像上已经有异动，间隔短短8个月已经有所变化，再随访大概率也会在半年或一年后更趋进展，风险是会增加的。而且左侧仍有病灶也考虑肿瘤范畴，右侧若近期先处理，从而拉长以后左侧手术时与此次右侧手术的时间间隔，有利于机体的耐受与恢复。病灶B由于同在右侧，且位置也在很边上，顺带楔形切除方便，肺功能的损失没有增加多少，若病灶C要处理，则可以考虑病灶B也同期顺带切除。

最后结果：

经过与患者及家属的充分沟通，在完全知情同意的情况下，结友选择听丛我的建议决定此次处理右侧病灶。杭州市第一人民医院胸外科叶建明团队为期进行了手术。

中叶主病灶术前定位，定位钩紧贴着病灶。

次病灶术前定位，定位钩离病灶稍远，有约3厘米，但在同一层面。

中叶病灶剖面观，切面灰白，质较硬。

下叶结节剖面观，切面灰白，密度似乎比中叶的还高点。

常规病理示两处均为微浸润性腺癌！

感悟：

这个病例术前的考虑是中叶病灶微浸润性腺癌或浸润性腺癌贴壁为主型，右下的是原位癌或微浸润性腺癌。术中标本肉眼看似乎下叶的病理更严重点。最后病理两者均是微浸润性腺癌，说明几点：1、影像与病理存在不一致性，无法仅以术前影像直接认定病理；2、风险的高低不单在于影像表现，更在于随访结比有无危险性增高的迹象；3、本例临床决策以及术后证实病理微浸润性腺癌，也说明多发结节的处理要将机体作为一个整体来通盘考虑，既要考虑右侧病灶的风险，也要考虑左侧病灶后续的外科干预影响。虽然不能说目前右侧的切除必为最佳时机，就算再进展一下，变成浸润性贴壁为主型再切也应该预后是相仿的。但既然已经是微浸润性腺癌，且病灶C已经存在影像细节的变化进展，手术选择时机应该仍是极为合理的。