中国冠状动脉旁路移植术后二级预防专家共识2020版权威发布,专家组详细解读建议收藏!

2021-05-20 朱云鹏(上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏外科)饶辰飞(中国医学科学院阜外医院心脏外科)顾大川(中国医学科学院阜外医院心脏外科) 中国冠状动脉旁路移植术后二级预防专家共识组. 中国医师协会心血管医师分会冠心病外科学组. 中华医学会胸心血管外科分会冠心病外科学组

2021 年5月,《中国冠状动脉旁路移植术后二级预防专家共识2020版》发布于中华胸心外科学会血管外科杂志。这对进一步推动我国CABG术后二级预防的规范,有着重要而深远的意义。

2021 年5月,由上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏外科主任,中华医学会胸心血管外科学会委员,中国医师协会心血管外科分会常委赵强领衔的多个专家组联合制定的《中国冠状动脉旁路移植术后二级预防专家共识2020版》发布于中华胸心外科学会血管外科杂志。这对进一步推动我国CABG术后二级预防的规范,有着重要而深远的意义。

中国冠状动脉旁路移植术后二级预防专家共识组, 中国医师协会心血管医师分会冠心病外科学组, 中华医学会胸心血管外科学分会冠心病外科学组. 中国冠状动脉旁路移植术后二级预防专家共识(2020版) [J] . 中华胸心血管外科杂志, 2021, 37(4) : 193-201. DOI: 10.3760/cma.j.cn112434-20210202-00094. 

冠状动脉旁路移植术( CABG)是治疗冠心病常见的血运重建手段。在中国2019年有近5万例CABG手术,占所有心脏手术量的约1/5。而我国接受冠状动脉旁路移植术的患者人群,往往合并高血压病、糖尿病、高脂血症、心肌梗死、脑卒中、慢性心力衰竭、周围血管病等慢性疾病史。因此,CABG术后规范的二级预防显得尤为重要,它不仅可以延缓自然冠状动脉病变进展,提高桥血管通畅率,降低再次血运重建风险,更可以改善远期生存,减少主要不良心血管事件,改善生活质量。

《中国冠状动脉旁路移植术后二级预防专家共识2020版》在2016版基础上,由中国医师协会心血管外科分会冠心病外科学组和中华医学会胸心外科分会冠心病外科学组联合发起,组织了国内心外科、心内科、内分泌科、神经科、肾脏科、消化科、康复科等多学科专家参与,充分审阅讨论近年来学科进展,综合中华医学会及中国医师协会相应学科分会和欧美主流学会发布的最新指南和共识,共同完成了此次2020版共识修订,以期进一步推动我国CABG术后二级预防的规范和深入。

一、抗栓治疗管理[2-5]

抗栓治疗包括抗血小板治疗和抗凝治疗。大多数CABG术后患者推荐尽早(24小时内)启动单纯口服抗血小板治疗,主要包括阿司匹林、二磷酸腺苷受体拮抗剂(ADPi)如氯吡格雷、替格瑞洛。但当合并其它抗凝指征时,如房颤、深静脉血栓、人工瓣膜置换、室壁瘤等,应当联合口服抗凝治疗(OAC),包括维生素K拮抗治疗剂(VKA)如华法林,或新型口服抗凝药(NOAC)如达比加群、利伐沙班、阿哌沙班

专家组认为,CABG术后口服抗血小板治疗策略的制定应个体化,着重权衡以下三个方面:

  (1)疾病状态:急性冠脉综合征(ACS) [包括不稳定型心绞痛(UA)、非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)和ST段抬高性心肌梗死(STEMI)],抑或慢性冠脉综合征(CCS,即稳定性冠心病)。

  (2)合并症: 通常提示高血栓风险的因素有PCI史、心肌梗死史、缺血性脑卒中史、糖尿病史、慢性肾病史、外周血管病变史、过度肥胖、血小板增生等,而提示高出血风险的因素有高龄、低体重、虚弱状态、控制不良的高血压史、出血性脑卒中史、消化道大出血史、血小板减少等。

  (3)手术因素: 非体外循环下(Off-pump)CABG还是体外循环下(On-pump)CABG;动脉桥血管还是静脉桥血管;靶血管条件,如是否行内膜剥脱。

鉴于我国目前临床实践现状(Off-pump CABG占大多数,静脉桥使用占大多数),CABG术后的口服抗血小板治疗总体原则分为:双联抗血小板(DAPT)强化治疗,指阿司匹林+ ADPi(如氯吡格雷、替格瑞洛);单药抗血小板(SAPT)长期维持治疗两个阶段。进而有新的证据提示,部分高血栓风险且低出血风险患者能从长期DAPT治疗中获益。

1.  ACS患者,专家组推荐应该于CABG术后尽快(24小时内)重启DAPT,直至疗程至少长达最近一次ACS事件后12个月。阿司匹林(100mg qd)联合替格瑞洛方案(90mg bid)较联合氯吡格雷方案(75mg qd)优先。ACS与CCS状态是动态演变的,ACS患者CABG血运重建后病情稳定(最近一次ACS事件后12个月),则可认为降级为CCS状态;而CCS患者再发心血管事件(不稳定心绞痛、心肌梗死)则可认为升级为ACS状态。

2.  CCS患者,如果合并高血栓风险(尤其心肌梗死史、糖尿病史或外周血管病变史)且低出血风险,基于充分证据专家组推荐长期最低有效剂量的DAPT(如阿司匹林100mg qd+替格瑞洛60mg bid[6; 7]。而如果合并低血栓风险或高出血风险,专家组推荐长期SAPT治疗,阿司匹林 75-100mg qd是经济而有效的;而对于阿司匹林不耐受、过敏或上消化道出血高风险的患者,单用ADPi(氯吡格雷或替格瑞洛)是可行的选择。

3.  既往有缺血性脑卒中(脑梗死)史的患者,专家组建议CABG术后可以在排除脑出血高风险后启动必要的DAPT; 既往有出血性脑卒中(脑出血)史的患者,专家组遵循药品说明书信息,建议CABG术后原则上慎用DAPT,而可单用阿司匹林,尤其新发脑出血6月内。

4. 慢性肾脏病史(CKD)的患者,专家组建议CABG术后可以启动DAPT,尤其ACS状态下。对于此类患者的有效性和安全性,替格瑞洛均优于氯吡格雷[8]。但需要指出,尚缺乏透析患者的循证依据。

5.  CABG手术方式的影响,考虑到Off-pump CABG术后早期的相对高凝状态,即使是CCS患者,专家组也认为应考虑更积极的DAPT治疗策略。

6.  桥血管移植物的影响,目前尚未有循证依据证实不同口服抗血小板策略对动脉桥血管通畅率的潜在获益;而已有来自中国的充分循证依据证实,CABG术后一年内DAPT可以大大减少血栓相关的静脉桥血管病变[9; 10]。故专家组认为应考虑使用静脉桥血管的CABG术后启动DAPT,尤其静脉桥血管本身质地差,或冠脉靶血管条件差,或靶血管行内膜剥脱时。

7.  药物遗传学证实,中国汉人中阿司匹林抵抗远较欧美人种少,故专家组推荐,阿司匹林长期二级预防的剂量为75-100mg qd,而非更高的剂量。而国人CYP2C19基因多态性引起的氯吡格雷抵抗较欧美人种多,故专家组建议,如有条件可开展CYP2C19基因多态性检测和各种血小板功能检测,以筛查出CYPC19慢代谢或血小板残余高反应性的患者。专家组认为对于此类患者可考虑首选或换用替格瑞洛治疗。

8.  CABG合并同期瓣膜手术,在不合并房颤等其他抗凝指证前提下,专家组推荐:合并机械瓣植入的患者,术后终生SAPT+VKA治疗;合并二尖瓣位置生物瓣植入或修复的患者,术后SAPT+OAC(VKA或NOAC)3-6个月,之后长期口服抗血小板治疗;合并主动脉瓣位置生物瓣植入或修复的患者,术后可以直接长期口服抗血小板治疗(由DAPT过渡到SAPT),也可以SAPT+OAC(VKA或NOAC)3-6个月,之后长期口服抗血小板治疗。

9.  CABG合并房颤、体或肺循环血栓(如肺栓塞,下肢深静脉血栓)等其他抗凝指证时,专家组推荐:口服抗血小板+OAC(VKA或NOAC)。考虑我国国情,相比DAPT+OAC(即三联抗栓),专家组更推荐SAPT+OAC(即二联抗栓),即阿司匹林或ADPi之一,联合VKA或NOAC之一。联合抗栓的疗程根据抗凝指证而定,疗程完成后改回长期口服抗血小板治疗。

10.  特别地对于围术期新发房颤患者,专家组建议应当考虑在适当的口服抗血小板治疗基础上,12-48小时内给予普通肝素或低分子量肝素治疗,同时启动OAC治疗。出院时仍合并围术期房颤的患者,专家组推荐继续联合OAC治疗至少4周。已有一定证据提示,在未接受机械瓣植入前提下,NOAC是较VKA更好的选择。

11.  基于新的循证证据,对于不合并抗凝指证的高血栓、低出血风险患者,也可以考虑“低强度抗血小板(阿司匹林100mg qd)+低强度NOAC(利伐沙班 5mg bid)”作为长期抗栓新策略[11]

二、血脂管理[12-14]

CABG术后患者均属于动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)“极高危人群”,进而大部分更属于国内学者提出的“超高危人群”[15]ASCVD血脂管理的核心是胆固醇,尤其低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C),CABG术后降胆固醇治疗的基石是他汀类药物。因此,除非有禁忌证,所有CABG术后患者均应长期接受他汀治疗,而且术前不必中断,术后尽早继续。

1.  专家组推荐,降胆固醇治疗的目标值对于“极高危人群”为低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)<1.8mmol/L,对于“超高危人群”为LDL-C<1.4mmol/L ,或较基线水平降低幅度≥50%[15];有循证依据证实,积极的降胆固醇治疗策略,不仅能够进一步降低静脉桥血管病变发生率,也可进一步减少心血管事件[16]

2.  综合考虑CABG术后降脂治疗的重要性和我国人种人群的特殊性,专家组推荐,CABG术后他汀治疗的首选起始剂量为中强度剂量为:阿托伐他汀20mg qd,瑞舒伐他汀10mg qd,或等效的其他他汀类药物。对起始中强度剂量他汀治疗不能达标的患者,可以考虑在可耐受前提下增至高强度剂量:阿托伐他汀40-80mg qd,瑞舒伐他汀20mg qd。

3.  对于最大耐受剂量他汀治疗不能达标,专家组推荐他汀基础上联合肠道胆固醇吸收抑制剂(如依折麦布5-10mg qd)治疗;仍然不能达到预期反应,则应当联合前蛋白转化酶枯草溶菌素9抑制剂(PCSK9i)治疗,以进一步减少心血管事件风险[17; 18]。对于家族性高胆固醇血症患者,专家组推荐他汀+肠道胆固醇吸收抑制剂+ PCSK9i联合治疗,必要时接受脂蛋白分离(血液透析)治疗,同时期待人血管生成素样蛋白3(ANGPTL3)抗体类药物的研发进展[19]

4. 专家组认为对于合并高甘油三酯血症的患者,可以考虑补充高纯度二十碳五烯酸(EPA)进行二级预防以进一步减少心血管事件,而不是混合了二十二碳六烯酸(DHA)的ω-3多不饱和脂肪酸 [20; 21]

三、血压管理[22-24]

约70%-80%的CABG患者合并高血压。CABG术后患者,理想血压管理目标无系统研究,降压药物的选择与使用顺序也缺乏研究数据。综合考虑我国国情,专家组建议降压治疗的血压目标值为<140/90mmHg,并可依据患者情况进行个体化治疗。

1.  CABG术后若合并高血压,无相应禁忌症前提下,专家组建议的降压药物选择优先顺序是:A(RAAS阻滞剂,即ACEI或ARB)、B(β受体阻滞剂)、C(钙通道阻滞剂)、D(利尿剂)。

2.  近期有心肌梗死病史,或左室功能不全、糖尿病或慢性肾病患者,专家组推荐CABG术后应使用RAAS阻滞剂(ACEI或ARB,二者不同时使用),在决定药物治疗的启动时机和剂量时,应充分考虑循环系统的功能状态(灌注压)与肾脏功能[25]

3.  近期无心肌梗死史,无左室功能不全、糖尿病或慢性肾病的患者,专家组不建议术后早期常规使用RAAS阻滞剂(ACEI或ARB),因为有证据提示其风险大于获益[26]

4.  CABG术后,已给予RAAS阻滞剂(ACEI或ARB)而血压仍未到上述目标的患者,专家组建议应考虑加用β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和(或)利尿剂。

5.  改善生活方式,如适量运动、控制体重和限制钠盐摄入,控制各种导致血压升高的危险因素,是CABG术后血压管理的有效辅助措施。专家组认为,家庭血压监测是评估降压疗效的良好方法。

四、慢性心力衰竭的管理[27-29]

专家组根据左室射血分数(LVEF),将心力衰竭分为LVEF<40%的“射血分数降低的心力衰竭”(HFrEF),LVEF≥50%的“射血分数保留的心力衰竭”(HFpEF),和LVEF40-49%的“射血分数中间值的心力衰竭”(HFmrEF)。专家组强调,对于HFrEF的患者若无禁忌证,CABG术后应该尽早启动或恢复针对慢性心力衰竭的神经内分泌抑制治疗,即β受体阻滞剂+肾素-血管紧张素系统(RAAS)抑制剂+醛固酮受体拮抗剂(MRAs)的策略。大量循证依据已证实,此种策略不仅能够改善患者症状,更能改善远期生存。

1. 合理使用利尿剂能消除水钠潴留,有效缓解心力衰竭患者的呼吸困难及水肿症状,是心力衰竭药物治疗的基础。专家组认为,有液体潴留证据的心力衰竭患者均应该使用利尿剂。首选襻利尿剂,噻嗪类利尿剂适用于有轻度液体潴留、伴高血压且肾功能正常的患者。托伐普坦应考虑用于常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向的患者。

2. β受体阻滞剂是CABG术后心力衰竭防治的基石。专家组推荐,CABG术后的理想静息心率为55-60次/分。有心肌梗死史或合并HFrEF的患者,除非有禁忌证(如心动过缓、高度房室传导阻滞、慢性阻塞性肺病COPD、哮喘等),术后均应长期使用β受体阻滞剂,以防治慢性心力衰竭进展。β受体阻滞剂的使用剂量应由小到大逐渐增加,以达到目标心率或最大耐受剂量。此外关于β受体阻滞剂的围术期使用,专家组推荐,所有CABG术后患者,除非有禁忌证,术前均应使用至手术日,术后应尽早(24小时内)恢复使用,以控制术中心室率,并有效预防围术期房颤的发生。

3. RAAS阻滞剂,包括血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)和血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)类药物,同样是CABG术后心力衰竭防治的基石。专家组推荐,有心肌梗死史或合并HFrEF的患者,术后均应长期使用ACEI、ARB或ARNI,除非有禁忌证(如低血压、高钾血症、双侧肾动脉狭窄等,严重肾功能不全eGFR≤30mL/min/1.73m²慎用但非禁用,特别的血管神经性水肿禁用ACEI) 。其中ARNI有ARB和脑啡肽酶抑制剂的双重作用,代表药物是沙库巴曲/缬沙坦钠基于充分的循证证据,专家组推荐优先使用ARNI替代ACEI或ARB,以进一步减少心血管死亡及心力衰竭发作[30]。治疗期间需监测血钾和肾功能,如短期内肌酐升高>30%减量,>50%停药。

4. 醛固酮受体拮抗剂(MRAs)的使用,专家组推荐对于使用ACEI/ARB/ARNI和β受体阻滞剂治疗后仍有症状的HFrEF患者,若无禁忌证(如高钾血症或严重肾功能不全eGFR≤30mL/min/1.73m²),CABG术后可以在联合应用β受体阻滞剂和ACEI/ARB类治疗的基础上,添加小剂量MRAs并长期使用,治疗期间需监测血钾和肾功能。

5. 钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂(SGLT2i)是改善HFrEF患者生存和临床预后的新手段。已有的循证依据证实,无论是否合并糖尿病,SGLT2i类药物可以在现有标准基础上进一步减少心血管死亡和心力衰竭恶化再住院风险[31]。专家组推荐在现有心力衰竭标准治疗基础上合理加用此类药物。

6. 窦房结起搏电流抑制剂—伊伐布雷定,专家组建议应考虑用于已使用ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂和MRAS基础上,β受体阻滞剂已达到目标剂量或有禁忌证,窦性心率仍≥70次/分的HFrEF患者[32]。其禁忌证主要包括:病态窦房结综合征、窦房传导阻滞、二度及以上房室传导阻滞、依赖心房起搏等;特别提醒,该药对于房颤/房扑无效。

7. 新近有循证依据显示,可溶性鸟苷酸环化酶(sGC)刺激剂(Vericiguat)可以在现有标准治疗基础上进一步减少HFrEF患者的心血管死亡和心力衰竭恶化再住院风险[33]。专家组期待此类药物将来在国内获批适应症。

8. 对于慢性HFpEF和HFmrEF的患者,因基础心血管疾病以及合并症的不同,病理生理机制差异很大,专家组建议主要针对症状、基础心血管疾病、合并症,采取综合性治疗手段。有一定的循证依据提示,β受体阻滞剂+RAASi+MRAs的策略可改善HFmrEF患者的预后。尤其ARNI(沙库巴曲/缬沙坦钠)可改善HFmrEF,甚至部分HFpEF患者的预后,减少心力衰竭发作[34]。专家组认为应考虑在国内适应症获批后合理使用此类药物。

9. 对于LVEF<35%的HFrEF患者,专家组建议CABG术后先优化药物治疗3个月。若3月后LVEF仍无改善(<35%),则不论是否合并室性心律失常,均推荐ICD植入,以预防心源性猝死;对于窦性心律伴左束支传导阻滞、QRS时限≥130ms的患者,推荐心脏再同步化治疗(CRT)以减少死亡[35]

五、血糖管理[36-38]

CABG术是糖尿病患者合并冠心病血运重建的优选方式,目前约40-50%的CABG患者合并糖尿病;而糖尿病也是影响CABG围术期及远期疗效的重要危险因素之一,故此类患者CABG术后的血糖管理尤为重要。

1. 推荐所有拟接受CABG的患者通过糖化血红蛋白(HbA1c)和空腹血糖筛查糖尿病,必要时餐后血糖检查以明确诊断1型糖尿病的诊断建议内分泌专科会诊进行。

2. CABG术后院内血糖管理的目标:专家组推荐较严格的标准,以最大程度减少围术期死亡、心血管事件和感染并发症风险。对于多数ICU患者,血糖控制于6-8 mmol/L,每2小时监测血糖;对于多数非ICU患者,血糖控制于8-10 mmol/L,三餐前30分钟+睡前监测血糖,同时充分认识低血糖的严重危害。对于伴有严重并发症或虚弱的患者,或缺乏足够的床边血糖监测,允许维持于稍高的血糖水平。

3. CABG术后院内血糖管理的方式,专家组推荐首选胰岛素治疗。ICU患者,首选胰岛素泵持续静脉输注。非ICU患者,对于已可以正常进食的,建议基础(长效)-餐时(短/速效)胰岛素治疗或胰岛素泵皮下注射治疗;而对于尚不能正常进食或接受胃肠外营养的患者,建议基础(长效)胰岛素联合校正胰岛素(即给予补充剂量的胰岛素以校正额外的能量摄入,包括肠内与肠外营养)的治疗方案;若血糖控制不达标,专家组推荐改为胰岛素泵持续静脉输注。如果患者病情允许,应该考虑使用合适的口服降糖药物。

4. CABG术后院外血糖管理的目标,为了降低糖尿病微血管及大血管并发症,同时兼顾安全性,专家组推荐多数患者以HbA1c ≤7%为目标;对于预期寿命有限的患者,则可考虑以HbA1c≤8%为目标,并定期复查HbA1C。专家组不推荐以HbA1c≤6.5%或更严格的标准为目标。鼓励实施自我血糖监测管理,包括持续血糖监测设备佩戴。

5. CABG术后院外血糖管理的方式,专家组建议由内分泌专科协助制定“个体化治疗方案”,在生活方式干预的基础上,药物选择需兼顾血糖控制的有效性和相关药物的心血管安全性。对于1型糖尿病,治疗目前仍以胰岛素为主,建议在内分泌专科指导下进行。对于2型糖尿病,钠-葡萄糖共同转运体抑制剂(SGLT2-i)、胰高血糖素样肽1受体激动剂(GLP-1 RA)类药物具有心血管获益的循证依据,推荐优先使用[39; 40]二甲双胍(MET)依然作为一线药物,尽管其心血管获益尚存在争议。大多数二肽基肽酶-4抑制剂(DPP4-i)和α葡萄糖苷酶抑制剂(AG-i)类药物无额外心血管获益亦无风险,应当考虑作为二线药物。应警惕使用噻唑烷二酮(TZD)类、磺脲类(SU)和非磺脲类(GLN)促泌剂药物的潜在心血管风险。应当认识到使用大剂量胰岛素制剂伴随的加重水钠潴留、心力衰竭的风险,专家组不推荐在尚未使用有心血管获益的非胰岛素类降糖药物前便启动胰岛素治疗。当然如果联合使用三种非胰岛素类降糖药物血糖控制仍欠佳时,则启动胰岛素治疗。

六、抗栓相关消化道粘膜出血或损伤管理[41-43]

CABG术后抗栓药物治疗最常见的不良反应是消化道粘膜损伤甚至出血。消化道出血根据内镜可达的范围分为:上消化道出血,Vater壶腹以上的出血(胃镜);中消化道出血,从Vater壶腹到回肠末端的小肠出血(胶囊内镜/小肠镜);下消化道出血,结直肠出血(肠镜)。明确出血病灶的部位有利于制定有效的治疗方案。

1. 与抗栓药物相关的急性消化道出血的治疗:首先根据患者的症状、体征和实验室检查结果判断出血的严重程度;应限制输血(HB≤7.0g/dL才输红细胞;而血小板输注没有益处)。发生上消化道出血时,应尽可能早期使用PPI,有利于止血。对于急性上消化道大出血患者,专家组推荐静脉大剂量使用艾司奥美拉唑(80mg静脉推注+8mg/h速度持续输注72h)。急诊内镜检查和治疗的最佳时机为出血发生后6-24h[44]。内镜检查后,持续应用PPI(静脉或口服)可预防再出血,根据具体情况实行个体化治疗方案。如非上消化道出血,不推荐使用生长抑素,可以考虑卡络磺钠100mg静脉输注,2次/d。药物保守治疗无法控制出血时应考虑外科干预。

2. 消化道出血停止后抗栓药物的恢复:在高血栓风险患者中,抗血小板药物应该在止血后立即恢复。在接受DAPT的患者中,应至少恢复一种抗血小板药物,专家组建议优先恢复ADPi(氯吡格雷或替格瑞洛)。

3. 上消化道黏膜损伤的预防性治疗: 专家组建议,围术期及术后早期应当常规使用PPI。当使用氯吡格雷时,应考虑选择对CYP2C19代谢影响小的PPI药物(如泮托拉唑,雷贝拉唑),而使用替格瑞洛时所有种类PPI均可。对于接受DAPT治疗、抗血小板联合抗凝治疗、幽门螺杆菌感染(Hp)阳性、或75岁以上的高龄患者,应当或可以考虑全程使用PPI保护[45-47]

4. CABG术后持续抗栓药物治疗的患者,平时需注意有无黑便,定期行粪便潜血检查。可以考虑术后6个月时行胃镜检查,根据结果调整治疗方案。

七、康复管理[3; 48]

大量循证依据表明,CABG术后患者接受心脏康复治疗可明显减少心血管事件的发生。但是目前在国内,CABG术后心脏康复的普及率仍然很低。专家组认为,应考虑对CABG术后患者特别强调心脏康复的必要性及重要性,而且应贯穿院内及院外整个过程。

1. 专家组推荐CABG术前即进行康复评估。对存在中度及以上肺通气功能障碍和/或伴有COPD、长期吸烟史、脑卒中后遗症的患者更需加强术前呼吸功能训练。对存在营养风险和(或 )营养不良的患者,积极给予营养支持。

2. 专家组推荐CABG术后应尽早开始康复治疗,包括ICU内协助患者床上/床边坐起,进行呼吸、咳嗽、排痰等训练,廓清气道、复张肺部。离开ICU后,鼓励患者尽早坐起、站立及短距离行走、继续深呼吸及咳嗽排痰。

3. 对于术后疼痛,专家组推荐应考虑术前教育、经皮神经电刺激、呼吸肌拉伸操、放松技术和冷敷来缓解,减少止痛药物的使用。

4. 对于术后运动康复,专家组认为可以考虑患者出院或转入康复机构后,对其心肺功能状况进行评估,制定个体化的运动处方。对于大多数患者,专家组建议每周3-5次中等强度运动,每次持续30~90 分钟,运动的形式包括:有氧运动、抗阻运动及柔韧性运动等。同时注意高危患者的监护。

5. 戒烟与限酒: 专家组推荐彻底戒烟并远离烟草环境,避免二手烟的危害。对于CABG术后仍未戒烟的患者应强调戒烟的必要性,对于难以戒烟的患者可选择替代疗法,必要时药物治疗。同时,专家组不建议出于预防心脏病目的的饮酒,包括少量饮酒。有饮酒习惯者原则上应戒酒或严格控制饮酒量。建议成年男性饮用酒精量≤25 g/天,成年女性≤15 g/天。

6. 营养与饮食:患者的营养状态对CABG的预后起重要作用。围手术期的营养不良可预测术后的不良转归。但过高能量的饮食(>22Kcal/kg/d)也会增加术后并发症的发生。专家组推荐根据患者个体情况,采取低盐、低脂、低嘌呤或糖尿病饮食。

7. 精神与心理健康:CABG术后最常见的精神心理健康问题是认知功能障碍和精神抑郁。认知功能障碍通常是轻微的,并于术后 3个月内恢复。存在焦虑抑郁症状的患者心脏康复效果较差,专家组推荐CABG术后患者应尽早评估精神症状并获得额外的治疗支持。目前被广泛认可的有效治疗方法包括:认知行为治疗、药物治疗(如依他普仑等)以及压力管理等。

八、二级预防的规范性培训与质控

大量临床研究证据支持在CABG的围术期和术后进行有效的二级预防能够给患者带来显著的获益。然而,不论是在中国还是欧美国家,二级预防措施使用不规范的问题普遍存在[49]。开展二级预防的规范化培训和医疗质量控制是改善患者远期结局的重要工作内容。

1. 开展二级预防规范化培训:已有研究表明,针对医生的教育课程、学术讨论和发布临床实践指南等一系列规范化培训工作能够显著提升医生各类二级预防措施使用的规范性和合理性[50]。专家组推荐开展CABG的医院应常规定期开展二级预防的培训工作。

2. 将二级预防作为医疗质量评价内容:专家组推荐各类医疗质量控制项目以及医院或医疗团队质控部门或人员,均应实时准确采集围术期用药、出院带药、围术期康复教育和出院后去向等数据,并作为CABG医疗质量的评价指标。

3. 采用二级预防质量控制措施:专家组推荐开展CABG的医院建立二级预防质量控制机制,并采取有效的质量控制工作。医疗质量评价和有效反馈是最为常见且有效的质量控制方法之一。同时,在传统二级预防用药规范化培训和质控工作的基础上,应考虑采用适宜的新型二级预防用药改善的干预工具,包括用药套组工具、基于移动设备的开药质控工具和基于大数据的用药辅助工具等,以保证质量改善工作的效果,同时降低质控工作负担。

4. 加入全国性注册登记研究:专家组推荐应以医院或医疗团队为单位加入国家级或地区级医疗质量控制项目[51; 52],并有效参与质控工作,该项目应能够对医疗质量进行有效评价,建立质量改善协作机制,采取质量改善干预措施。

 

共识专家团名单 (按拼音排序):

陈鑫(南京市第一医院心脏外科)陈安清(上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏外科)程兆云(华中阜外医院心脏外科)董念国(华中科技大学同济医学院附属协和医院心脏外科)董然(首都医科大学附属北京安贞医院心脏外科)高伟(新疆自治区中医院心脏外科)谷天祥(中国医科大学附属第一医院心脏外科)郭惠明(广东省人民医院心脏外科)郭应强(四川大学华西医院心脏外科)韩林(上海长海医院心脏外科)金玮(上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏内科)刘金成(空军军医大学西京医院心脏外科)刘军(上海交通大学医学院附属瑞金医院神经内科)陆国平(上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏内科)马春野(吉林大学白求恩第一医院心脏外科)苗立夫(清华大学第一附属医院心脏内科)钱杰(中国医学科学院阜外医院心脏内科)钱菊英(复旦大学附属中山医院心脏内科)乔晨辉(郑州大学第一附属医院心脏外科)沈珠军(北京协和医院心脏内科)史冬梅(首都医科大学附属北京安贞医院心脏内科)宋兵(兰州大学第一附属医院心脏外科)苏丕雄(首都医科大学附属北京朝阳医院心脏外科)孙寒松(中国医学科学院阜外医院心脏外科)陶凉(武汉亚洲心脏病医院心脏外科)万峰(同济大学附属东方医院心脏外科)王辉山(北部战区总医院心脏外科)王继光(上海交通大学医学院附属瑞金医院高血压科)王嵘(中国人民解放军总医院心脏外科)王卫庆(上海交通大学医学院附属瑞金医院内分泌科)夏利民(复旦大学附属中山医院心脏外科)谢青(上海交通大学医学院附属瑞金医院康复科)张桂敏(昆明医科大学第一附属医院心脏外科)张瑞岩(上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏内科)张文(上海交通大学医学院附属瑞金医院肾脏内科)赵海格(浙江大学医学院附属第一医院心脏外科)赵强(上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏外科)郑哲(中国医学科学院阜外医院心脏外科)钟捷(上海交通大学医学院附属瑞金医院消化内科)周京敏(复旦大学附属中山医院心脏内科)周新民(中南大学湘雅二医院心脏外科)

执笔者:

朱云鹏(上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏外科)饶辰飞(中国医学科学院阜外医院心脏外科)顾大川(中国医学科学院阜外医院心脏外科)

详情参考文献来源见指南或梅斯医学指南文库:

中国冠状动脉旁路移植术后二级预防专家共识组, 中国医师协会心血管医师分会冠心病外科学组, 中华医学会胸心血管外科学分会冠心病外科学组. 中国冠状动脉旁路移植术后二级预防专家共识(2020版) [J] . 中华胸心血管外科杂志, 2021, 37(4) : 193-201. DOI: 10.3760/cma.j.cn112434-20210202-00094. http://rs.yiigle.com/CN112434202104/1318417.htm

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  1. 2021-07-22 Doctoryangbai

    非常棒,有重要指导意义

    0

  2. 2021-05-20 staeter

    赵强院长!郑哲院长!两大搭桥顶尖专家团队双剑合璧!

    0

  3. 2021-05-20 ms1000000113393675

    学习

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  4. 2021-05-20 ms9000001118493946

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  5. 2021-05-20 莫邪123

    不错

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