子宫颈恶性外周神经鞘膜瘤1例

恶性神经鞘膜瘤（malignantperipheralnervesheathtu? mor，MPNST）是周围神经系统少见肿瘤，起源于施旺细胞， 故又称恶性施旺细胞瘤。它是一种神经源性恶性肿瘤，该 肿瘤的特点为多种细胞来源、分化不一、细胞形态变异大、 个体免疫表型异质性差异大等，临床上较少见，约为全身 软组织肉瘤的5％～10％。发生于子宫颈的恶性神经鞘膜 瘤在临床上更为罕见，它归属于子宫颈间叶性肿瘤，占所 有子宫颈恶性肿瘤的比例不到1%［1-2］。现报道暨南大学附 属第一医院收治的1例原发性子宫颈恶性外周神经鞘膜瘤 患者，经腹全子宫切除术+双附件切除术+宫旁病灶切除 术+右侧盆腔淋巴结活检术。术后生存时间仅6个月。

1 病历摘要

患者，41岁，因“阴道分泌物异常1个月余”于2019年1 月8日收入院。既往月经规律，无痛经史，孕3产3。患者 诉1个月前出现阴道分泌物异常，量增多，黄白色，有异味， 偶有性交后出血，于外院就诊发现子宫颈占位病变，子宫 颈液基细胞学检查提示高度鳞状上皮内病变，人乳头瘤病 毒（humanpapillomavirus，HPV）阴性，进一步行阴道镜检查 加子宫颈活组织检查，活检病理提示梭形细胞肿瘤，建议 行免疫组化检测进一步明确类型，患者为求进一步诊治收 入我院。患者精神、睡眠、胃纳可，大小便正常，近半年体 重未见明显变化。入院查体：生命体征平稳，心肺无异常， 腹软，下腹无压痛、反跳痛。妇科检查（图1a）：子宫颈后唇 可见一息肉样肿块，大小约40mm×30mm，质韧，凸向阴道 后穹隆，少量接触性出血，肛诊直肠黏膜光滑，可触及子宫 颈后肿块。入院后复查HPV未见异常，鳞状细胞癌抗原、 糖类抗原125、人附睾蛋白4、糖类抗原199及癌胚抗原等 肿瘤标志物、胸片、泌尿系彩超均未见明显异常。盆腔超 声（图1b）：子宫颈管增粗，形态不规则，子宫颈后唇黏膜下内见不均质占位光团，大小约58mm×59mm×78mm，部分 突入阴道上端，彩色多普勒血流显像：内见树枝状血流信 号。盆腔磁共振成像（图1c）：子宫颈后唇黏膜下见一不规 则肿块影，突向阴道后穹隆，与阴道后穹隆分界不清，子宫 颈黏膜线完整，呈多囊样改变，信号不均，大小约90mm× 69mm×55mm， T1WI呈等信号，内见斑片状稍高信号， T2WI呈不均匀稍高信号，可见多个液平面，DWI呈不均匀 高信号，增强扫描病灶实性成分呈明显持续性强化；病灶 周边可见多个子灶；考虑间叶来源恶性肿瘤。我院病理科 会诊：镜下见微小出血与坏死组织数粒；肿瘤细胞呈短梭 形，部分区域瘤细胞围绕血管呈漩涡状紧密分布，部分区 域组织疏松或黏液样改变，但未见明显栅栏状结构；细胞 核圆形、短梭形、深染，可见单核及多核瘤巨细胞，核分裂 象多见（＞4个/10HPF）；免疫组化：Vimentin（++），s-100 （核/质， +），SOX-10（+++）；SMA/Desmin/P-CK/HMB45/ Melan-A/P53/BCL-2/CD57/H3K27M/GFAP均为（-），ki-67 约40%（+）；考虑恶性外周神经鞘膜瘤；建议临床术后标本 广泛取材后进一步明确。术前临床诊断：子宫颈恶性外周 神经鞘膜瘤（FIGO， ⅡB期）。 患者于2019年1月17日行经腹全子宫切除术+双附件 切除术+宫旁病灶切除术+右侧盆腔淋巴结活检术+盆腔粘 连松解术。术中见宫旁、右侧盆腔淋巴结转移，侵蚀血管 严重。切下大体标本如图2a。 切除标本病理回报（图2b、 c、 d）：镜下见肿瘤由短梭形、多形的异型细胞构成，弥漫分 布，分布不均，可见部分区域细胞密集及细胞疏松区域，异 型细胞核呈不规则，染色质深，核浆比增高，可见多核瘤 巨细胞，并见坏死，核分裂象易见；镜下见脉管神经侵犯； 肿瘤浸润至子宫颈外，累及左、右宫旁，向上累及子宫 颈管；免疫组化：S-100（+），SOX-10（+），SMA/Desmin/PCK/HMB45/Melan-A/P53/BCL-2/CD57/H3K27M/GFAP均为 （-），ki-67约40%（+）；左侧宫旁镜下见肿瘤累及；右髂外 淋巴结见肿瘤转移（4/4）；符合（子宫颈）恶性外周神经鞘膜 瘤。术后诊断子宫颈恶性外周神经鞘膜瘤T2N1M0，术后 伤口愈合好，如期出院，建议术后补充放化疗，被患者拒绝。

a：妇科检查； b：盆腔超声； c：盆腔MRI 图1 患者术前相关检查

a：大体标本； b （HE×100）、 c （SP×100）、 d （SP×100）：子宫颈MPNST病理结果 图2 术后大体标本及病理结果

2 讨论

来源于子宫颈的恶性外周神经鞘膜瘤是一种较为罕 见的间叶组织肿瘤，恶性程度高，目前没有现成的指南［3］可 以参考，也不被妇科医生所熟悉，结合本例查阅文献对本 病的诊治特点进行讨论，以引起临床重视。 2.1 病因与筛查 目前对子宫颈恶性神经鞘膜瘤的相关 报道显示其病因不明，关于HPV在子宫颈肉瘤发病机制中 的可能作用，仅有有限的数据可用；在Grayson等［4］报道中 显示有8例子宫颈肉瘤的患者存在HPVDNA，但此例患者 HPVDNA检测阴性，是否是少有的亚型感染尚不得而知。 HPV感染对子宫颈肉瘤发病的贡献有多大尚不明确。本 例细胞学筛查发现高度鳞状上皮内病变，尽管不准确，但 发现了异型细胞，随之阴道镜活检得以诊断，可见，子宫颈 恶性外周神经鞘膜瘤同样适用于子宫颈癌三阶梯筛查。 2.2 诊断 主要临床表现常为不规则阴道流血及分泌物异常，肉眼观多为子宫颈息肉样肿块。本例患者的临床表 现阴道分泌物异常、偶有接触性出血，与既往文献报道基 本相符。子宫颈恶性神经鞘膜瘤病理表现为由短梭形、多 形的异型细胞构成，异型细胞核呈不规则，染色质深，核浆 比增高，可见多核瘤巨细胞，并见坏死，核分裂象易见；S100蛋白表达具有特异性，弥漫且广泛的阳性表达高度提 示子宫颈恶性神经鞘膜瘤，在全世界已报道的17例子宫颈 恶性神经鞘膜瘤中有15例S-100蛋白阳性［5］。本例患者肿 瘤细胞也呈S-100蛋白阳性，可见S-100蛋白阳性对子宫 颈恶性神经鞘膜瘤的诊断具有重要意义。鉴别诊断上应 注意排除子宫颈平滑肌肉瘤及子宫颈内膜间质肉瘤等。 子宫颈平滑肌肉瘤由长而交叉的梭形细胞束组成，细胞质 嗜酸性，细胞核居中，钝圆，具有中度至显著的核异型性和 高度有丝分裂活性；子宫颈平滑肌肉瘤的诊断必然需要肿 瘤细胞对平滑肌标志物的免疫反应性，如平滑肌肌动蛋白或结蛋白；此外，诊断原发于子宫颈的平滑肌肉瘤需要排 除宫体肿瘤来源，因为子宫颈受累于宫体平滑肌肉瘤并不 少见。子宫颈内膜间质肉瘤是一种低度恶性肿瘤，由较均 一的细胞构成，核圆形或卵圆形，核仁不明显，胞质嗜酸 性，细胞边界模糊不清；部分子宫内膜间质肉瘤主要由梭 形细胞组成，细胞核梭形，胞体细长；与子宫颈MPNST不 同，该肿瘤不表达S-100蛋白。此例患者通过影像、免疫组 化可排除子宫颈平滑肌肉瘤及子宫颈内膜间质肉瘤等。 2.3 治疗 目前没有明确指南用于治疗子宫颈MPNST的 患者。现有研究报道数据显示MPNST对放化疗不敏感，建 议对此类肿瘤的首选治疗方法为手术切除即腹式全子宫 加双附件切除，手术后可联合使用放化疗进一步治疗，改 善患者预后［5-7］；但鉴于淋巴结转移率低，常规淋巴结清扫 仍有争议，如果肿瘤较大、有宫外转移、肿瘤过度生长，应 进行盆腔淋巴结清扫。尽管手术可以达到完全切除，但可 能会发生局部复发和远处转移，转移主要发生在肺部、骨 和胸膜；复发和转移的高危因素包括：切缘阳性、淋巴结 阳性及肿瘤较大。有文献报道子宫颈MPNST患者（FIGO， ⅢB期），经放化疗后收效甚微，最后患者需重新评估并确 定手术切除的可能性［7］。因此，本例患者拟手术联合放化 疗的治疗方案，以免延误手术时机。此例患者脉管神经侵 犯，肿瘤浸润至子宫颈外，累及左、右宫旁，淋巴结阳性，术 后诊断为子宫颈恶性外周神经鞘膜瘤T2N1M0，患者拒绝 进一步放化疗，自行外院中医中药加三维整体消融治疗， 术后随访6个月后死亡。 本例诊治进一步说明，本病恶性程度高，预后差，如何早发现、早治疗及有效治疗值得进一步研究。

参考文献略。

原始出处：

邹秋华，马芳，叶飞，子宫颈恶性外周神经鞘膜瘤1例[J],中国实用妇科与产科杂志，2020，36（4）。