病例分享：同事随访了11年的肺结节，多学科讨论认为该切了，结果出乎意料！

前言：肺结节随访到怎样要手术，是我多次分析与总结过的。但到了具体个例上，总仍会有不一致的意见，此时多学科讨论遵照大多数人的意见是肿瘤治疗中常用的办法，也是肺结节诊疗中许多医院设立多学科联合门诊的初衷。今天分享的这个病例是位退休了的同事，她的结节回溯查出来至少已经11年了，到底是不是癌？还能不能随访？还是微创切了更稳妥？不同医生意见不一致，最后交给包括放疗科、肿瘤内科、影像科、呼吸内科、胸外科、介入科等多学科讨论，并征求同事自己的意见后决定。结果会是什么？或许有些意外了！

病史信息：

主  诉：

检查发现肺部阴影10年余。

现病史：

患者10年余前单位体检发现肺部阴影，当时患者无咳嗽咳痰，无咯血，无胸闷气促，无心悸，无发热等不适，10年来定期复查，近日至我院查胸部CT提示：1.右下肺不规则小结节，边缘可见磨玻璃成分，考虑惰性肿瘤可能性大，建议半年后复查；2.左肺下叶微小结节灶，建议常规复诊；右肺上叶小磨玻璃结节灶，本次未见明显显示，考虑炎症已吸收；两肺上叶多发钙化灶。患者无咳嗽咳痰，无咯血，无胸闷气促，无心悸，无发热等不适。今患者为求进一步诊治来我院门诊就诊，门诊拟“肺部阴影”收住入院。    高血压病史20余年，平素服用药物治疗，自诉血压控制可。    高脂血症2年余，平素平素服用药物治疗，自诉血脂控制可。    起病以来，患者睡眠可、精神可，胃纳可，二便如常，无明显体重变化。

影像展示与分析：

既往影像展示：

系统里能找到的最早的CT影像是2014年9月的，当时右下叶见一微小磨玻璃结节，离胸膜较近，但因为是5毫米层厚的，或许不能反映结节的真实情况，但总归还小，能随访的。

到了2015年9月，结节仍在，且有微小血管进入的样子，大小仍小，密度不太纯，轮廓较清。

上叶另处有实性结节，密度过高，表面较为光滑平整。

上叶实性病灶旁有卫星灶，更小，也是实性高密度的。

2016年9月右下病灶仍在，磨玻璃密度，整体轮廓清，瘤肺边界清楚。

上叶实性两灶均仍在，没明显变化。

2018年8月时右下病灶似乎不是太纯，轮廓清楚，大小仍小。

实性结节灶无明显变化。

到了2020年4月，右下病灶表面略显毛糙，灶内密度稍不均，微小血管进入，整体轮廓较清。

上叶实性结节几乎没有变化。

到了2021年5月右下病灶是2毫米层厚的了，显得密度略高，表面毛糙，离胸膜近。

2022年5月右下病灶密度好像更高了，形态也略有变化，边上有微小血管，当然此时层厚是1.25毫米的，较之前薄。

右上实性结节相仿。

2024年4月右下病灶血管进入明显，整体密度显高，表面稍不平，欠光滑。

右上实性结节密度高，无显著进展，表面相对较光滑。

再来看2025年10月连续层面的影像：

病灶出现，有磨玻璃成分，有血管进入与穿行，血管略有增粗。

混合密度，实性成分明显，微小血管进入明显，整体轮廓清楚，瘤肺边界清楚。

边缘有少许毛刺，实性部分密度较高，牵拉胸膜，边缘少许磨玻璃成分。

边缘区域有磨玻璃成分，实性部分密度主，紧贴胸膜。

边缘淡磨，血管走向病灶。

右上实性结节表面光滑，较圆，次病灶似卫星灶，密度过高，没有显著进展。

临床考虑：

右上结节两灶，实性，光滑且长达11年无显著进展，考虑良性结节可能性大。右下主病灶总体上略有增大进展，实性成分增多，血管进入以及轻微牵拉影响胸膜，灶内穿行血管略显增粗。此灶恶性的可能性是有的，但这样的进展速度显然不符合恶性程度高的类型。外科医生是否手术或再随访意见也不一致。多学科讨论后认为病灶总体还是有进展，位置在边缘，微创切除创伤不大，从明确诊断与解除心理压力来讲，值得手术。但若同事心态良好，仍不想手术，谨慎随访仍是可行的。最后同事与家人商量后还是打算局部切了化验算了。

最后结果：

杭州市第一人民医院江洪、叶建明团队为同事进行了单孔胸腔镜下微创切除，手术顺利，术后恢复非常快且好。

胸腔镜下见病灶处略显灰白，质稍硬。

切除这么一点点肺组织。

剖面灰白，质稍硬。

病理结果：肺组织内富于粘液的上皮增生性肿瘤，细胞未见明显异型性，结合形态和免疫组化，符合细支气管腺瘤。

感悟：

又是一例细支气管腺瘤！此前我在公众号中多次分享过这个疾病，它在影像上与早期肺癌几乎不能区分，文献上报导其与腺癌在术中快速切片，甚至部分常规石蜡病理中也难以确切区别，需要靠免疫组化才能确定。但之前我也分析过碰到的病例，在影像上有以下特征：1、多位于胸膜下离肺表面近的位置；2、多有血管征，有明显的血管进入穿行；3、多有毛刺征，表面为细毛刺，从而与恶性极难鉴别；4、表面毛糙不平，不光滑；5、混合密度为表现；6、现在看来病灶还有会有缓慢进展的。其实基于连快速病理与常规病理都较难区分的，影像上更难以区别，所以以较小的创伤切除较少的肺组织，从而兼顾明确诊断与治疗的双重作用，手术仍是合理且可靠的办法。